品管圈在降低精密器械無菌包缺陷率中的應用

凌艷，徐瑞蕓，周桂琴

近些年消毒供應專業呈現快速發展勢頭，其在預防院內感染，保障各項手術順利進行等方面發揮了至關重要的作用[1-3]；同時伴隨著外科新技術的不斷發展，精密器械也越來越多,對這類器械高效、高質的滅菌效果是保證手術質量的前提[4-6]。品管圈是由同一工作現場、并且工作性質類似的基層人員組成一個小的團體，自發地進行品質管理活動。品管圈在醫院細節管理中也逐漸得到了推廣應用，對于臨床醫護工作效率的提高起到了重要的推動作用[6-11]。為了降低精密器械無菌包的缺陷率、加強科室間的協作、提升團隊士氣、保證手術的順利進行，2015年4—11月，安徽省立醫院消毒供應中心開展了“降低精密器械無菌包缺陷率”為主題的品管圈活動，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 本次品管圈活動共有圈員10人，由6名主管護師、2名護師和2名護士組成，層次分布有序合理。同時，邀請該科護士長、副護士長擔任該圈的輔導員，主要負責對本次活動予以指導及建議。通過自我推薦和圈員討論相結合的方法，推選出1名主管護師為圈長，并確定圈名與圈徽(圖1)，圈名為“潔凈圈”，其意義：潔凈圈諧音“竭盡圈”。我們的服務宗旨：竭盡全力為臨床服務。圈徽意義：水滴如晶，無暇純潔，我們愿以360°的嚴密、貼心為臨床撐起一片潔凈的天空。

1.2 選定主題 每位圈員提出一個候選題目，經過全體討論，最后確定“降低精密器械無菌包缺陷率”作為品管圈活動主題。精密器械無菌包缺陷指精密器械清洗、消毒、包裝、滅菌等過程中，任何一個環節發生質量問題，包括器械不潔、器械內容物不符、器械功能缺失、器械少件、滅菌卡與膠帶不符等具體表現形式。選定該主題的理由主要是：發生缺陷的無菌包需要返洗，增加了醫院運行成本，浪費時間、人力、物力；符合醫院提出的“節能增效、開源節流”要求；從點滴小事做起，最終形成標準化。

1.3 把握現狀及分析原因 2015年4月27日至2015年5月26日為現況調查階段，圈員們積極與手術室器械護士溝通，統計分析臨床科室反饋記錄單和該中心每月自查質量檢查記錄，得出該科精密器械無菌包缺陷率的現狀：2015年4月27日至2015年5月26日共1 196件包，其中缺陷包20件，缺陷率：16.7‰(圖2)。

圖2 品管圈活動前精密貴重器械無菌包缺陷的柏拉圖統計

根據柏拉圖，按照“80/20”法則，對器械不潔、器械功能缺失和包內容物不符(累計百分比為75%)3種常見的精密器械無菌包缺陷進行原因分析。根據魚骨圖，從人員、物料、方法、環境4個方面進行原因分析，全體圈員參與評分，總分50分，按照“80/20”原則，評分>40分為要因，最終選定6項要因：不了解器械的功能和結構、無整套器械包內容物清點單、責任心不強、工作流程不規范(主要是無雙人核對)、包裝未保護好、培訓不夠。

再次查檢缺陷無菌包，根據真因驗證調查表，查找出精密貴重器械包缺陷率的真因，分別是：真因1——不了解器械的功能和結構；真因2——無整套器械包內容物清點單；真因3——責任心不強；真因4——工作流程不規范。

1.4 設定目標 設計圈能力調查表，包括自行解決能力、專業能力、溝通能力和配合能力4個項目，每個項目得分1～5分，總分20分/人×10人=200分，見表1。全體圈員根據自身情況打分，匯總，根據總計得分與總分之比設定本題的圈能力為74%。根據目標值設定公式[5]：目標值=現況值-改善值，改善值=現況值×改善重點×圈能力。

表1 圈能力打分表

注：本研究實際圈能力總計得分為148分

1.5 對策實施 主要因素確定后，圈員們運用頭腦風暴方式進行討論，全體圈員進行評分，綜合考慮其可行性、經濟性及效益性，根據5-3-1評分標準，總分150分，根據80/20原則，大于120分為實施對策。最終確定對策并按PDCA 循環實施。

1.5.1 針對真因1——對腔鏡組護士培訓 改善前：①護士自身對器械功能了解不足，掌握率51.8%；②無相關的學習資料。對策內容：①制作PPT對腔鏡組護士培訓；②定期輪流去手術室觀摩；③新器械入科需要人人了解功能，簽名；④將器械按照計劃每月學習2～3套，強化重點,難點突出；⑤培訓結束后進行考核；⑥所有腔鏡組成員要持證上崗。

1.5.2 針對真因2——建立器械包內容物核對圖譜 改善前：無整套器械包內容物清點單，器械只有明細單，而且是一個明細本，核對不方便。對策內容：①找專人拍攝器械圖片，制作成器械圖譜，每件器械注明名稱和數量；②將圖譜配合追溯系統使用，圖譜輸入電腦，每次器械掃碼時可以看到圖譜，核對方便快捷，避免錯誤混淆；③器械更新、調換時，及時更新圖譜。

1.5.3 針對真因3——提高責任心 改善前：①護士缺乏責任心；②知識掌握不全。對策內容：①加強慎獨精神教育；②記錄缺陷，責任到人，納入績效考核；③成立質控小組，不定期的抽查，考核。

1.5.4 針對真因4——細化工作流程，制作流程圖改善前：①未明確分工；②未雙人核對。對策內容：①制定工作職責，明確分工；②細化工作流程，制作流程圖；③實施雙人核對并簽名，責任到人；④交叉雙人核對。

1.6 效果確認 經過1個月的對策實施，所有對策經效果確認為有效對策，其中護士對器械功能的知曉率由51.8%提升至98.0%，器械包內容物不符率由3.3‰下降到0.8‰。

1.7 標準化和持續改進 固化規章制度并全科培訓學習。完善貴重精密器械操作流程。品管圈活動結束后總結優點、缺點，鞏固成果，持續質量改進。

1.8 效果評價 比較品管圈實施前2015年4月27日至2015年5月26日1 196件物品與實施后2015年6月22日至2015年7月21日1 277 件精密貴重器械的缺陷率。

1.9 統計學方法 應用SPSS 17.0進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗進行比較，當品管圈實施前后項目中有理論頻數小于1時，采用Fisher確切概率法比較。

2 結果

品管圈活動實施前精密貴重器械總量1 196件，其中缺陷包20件，缺陷率16.72‰；品管圈活動實施后精密貴重器械總量1 277件，其中缺陷包8件，缺陷率6.26‰；差異有統計學意義(χ2=6.03，P=0.01)，詳見表2，圖3。

表2 品管圈實施前后精密器械無菌包缺陷率的比較/‰(件)

注：a示采用Fisher確切概率法

圖3 品管圈活動后精密貴重器械無菌包缺陷的柏拉圖統計

根據計算公式，改善值為9.28‰(16.72×75%×74%)，設定的目標值為7.44‰(16.72‰-9.28‰)；品管圈活動實施后缺陷率為6.26‰，改善值為10.46%，目標達成率為112.72%，進步率為62.56%。

3 討論

消毒供應中心雖然不直接從事救治病患的工作，但是其是醫院日常診療活動中不可缺少的一部分。由于其承擔了醫院各臨床科室幾乎全部的無菌器械和物品的供應工作[12]，因此中心的工作質量直接影響到手術的進程和效果[13]，并且與醫院感染的發生密切相關[1]。在安徽省立醫院以前的工作中，工作人員的主人翁意識薄弱，感覺工作較為枯燥乏味，個人成就感較差，與臨床各科室的溝通較薄弱，因此，無菌物品或多或少存在一定的缺陷，臨床科室也常有投訴發生。

安徽省立醫院于2015年4月正式開展了“品管圈”活動，首年度確定主題為“降低精密器械無菌包缺陷率”。在活動過程中，我們首先用柏拉圖對現狀進行把握，然后用魚骨圖對造成的原因進行解析并擬定對策，接著利用PDCA 循環，實施對策與檢討，最終仍利用柏拉圖對本次試驗的效果進行確認并形成標準化的精密器械操作流程。經過了半年多的實踐，已經取得了較為滿意的成效，在進行“品管圈”活動前，精密貴重器械總缺陷率高達16.72‰，而在“品管圈”活動實施后，精密貴重器械總缺陷率僅為6.26‰，約為活動前的1/3，兩者差異有統計學意義。在活動開展之初，我們結合自身的具體情況，設定了缺陷率目標值為7.44‰，改善值為9.28‰。而在品管圈活動實施后，缺陷率為6.26‰，改善值為10.46%，目標達成率高達112.72%。

在品管圈活動的開展過程中，我們感到該活動具有如下優勢：(1)改變了傳統的“上傳下達”工作模式[14]。本次品管圈活動中，消毒供應中心護士長擔任的是輔導員的角色，她并不直接參加品管圈的活動，因此保持了圈內成員的平等，任何工作不能只靠領導的安排進行，而是需要依靠于全體圈員的共同努力、通過互相合作來完成既定目標。(2)提升了圈員的工作熱情及工作主動性[15]。品管圈活動的實施給每位成員提供了發現及改正問題的機會，圈會過程中應用的頭腦風暴法原則在于鼓勵每位成員暢談自己的想法，又不用擔心遭遇批評和非議，圈員發現的任何問題均可進行討論，提出的改善措施亦可被采納，因而更好地提升了工作人員的熱情及主動性。(3)密切團隊關系、增進團隊感情[16]。品管圈活動的實施需要一個團隊的互相支持，在平常的相互交流、溝通及往來中，團隊成員的感情得到了極大的促進，更容易在日常工作中加以配合，不僅營造出良好的工作氛圍，更加提升了團體成員解決問題的能力。

綜上所述，開展“品管圈”活動有效降低了精密器械無菌包缺陷率，促進了精密器械無菌包質量的持續改進。然而，我們仍需要注意的是，消毒供應中心的無菌物品仍存在一定的缺陷，這就需要我們今后進一步開展各種主題的品管圈活動，以更好地為臨床服務。

圖1 “潔凈圈”圈徽