孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的相關因素分析

劉琳娟，王慧玲，王菲菲

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24 h內產(chǎn)婦失血量高于500 mL[1-2]。PPH作為分娩期常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其對產(chǎn)婦生命安全造成了極大威脅，是導致產(chǎn)婦死亡的主要因素之一[3]。據(jù)報道，每年全球范圍內約有50萬孕產(chǎn)婦于妊娠期死亡，其中約有25%的產(chǎn)婦是因PPH而致[4]。此外，近年來全球范圍內PPH呈現(xiàn)逐漸升高趨勢[5]。為此，本研究將2 038例孕產(chǎn)婦作為研究對象，分析影響PPH發(fā)生的相關因素，以期尋求更好的預防措施，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將延安市人民醫(yī)院2015年9月至2017年3月2 038例具備完整臨床資料的孕產(chǎn)婦作為研究對象，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，所有研究者均簽署知情同意書。其中出血量>500 mL的產(chǎn)婦為PPH組，匹配PPH組產(chǎn)婦一般情況的同期相同數(shù)量未發(fā)生PPH的產(chǎn)婦為對照組。

1.2 研究方法 記錄產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前體質指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩方式、PPH、疤痕子宮、妊娠時限(正常、延期妊娠、早產(chǎn))、胎位不正、貧血、胎盤前置、胎膜早破、胎盤早剝、宮內窘迫、產(chǎn)程情況(正常、產(chǎn)程延長)、胎盤因素、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder in pregnancy，HDIP)、新生兒性別、新生兒體質量(正常體質量兒、巨大兒、低體質量兒)。其中，產(chǎn)程延長主要有活躍期停滯、活躍期延長、潛伏期延長、胎頭下降停滯、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程停滯、第二產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)；急產(chǎn)定義為自產(chǎn)痛至分娩結束的時間<3 h；胎盤因素主要有胎盤粘連、胎盤滯留、胎盤植入、胎盤嵌頓及胎盤部分殘留等。

1.3 統(tǒng)計學方法 將本研究的相關數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，對PPH的相關因素采用χ2檢驗進行單因素分析，將P<0.05的因素納入非條件logistic回歸模型進行分析，采用向前逐步回歸法，變量納入檢驗水準為0.05，剔除變量檢驗水準為0.1。

2 結果

2.1 2 038例產(chǎn)婦中PPH的發(fā)生情況 統(tǒng)計結果顯示，2 038例產(chǎn)婦中，PPH共有60例，其發(fā)生率為2.94%。PPH組年齡范圍為19～49歲，年齡(26.1±3.0)歲；出血量范圍為504～1 194 mL，出血量(689.43±121.06)mL。

2.2 影響PPH相關因素的單因素分析 單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前BMI、胎位不正、胎膜早破、胎盤早剝、宮內窘迫、GDM、HDIP及新生兒性別等與PPH均無顯著相關性(均P>0.05)，而分娩方式、疤痕子宮、妊娠時限、貧血、胎盤前置、產(chǎn)程情況、胎盤因素及新生兒體質量均與PPH密切相關(均P<0.05)。見表1。

表1 產(chǎn)婦2 038例發(fā)生產(chǎn)后出血相關因素的單因素分析/例(%)

2.3 影響PPH相關因素的logistic多因素回歸分析 將是否發(fā)生PPH作為因變量，上述單因素分析結果提示差異有統(tǒng)計學意義的8個指標(分娩方式、疤痕子宮、妊娠時限、貧血、胎盤前置、產(chǎn)程情況、胎盤因素及新生兒體質量)作為自變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，影響PPH的相關因素主要有疤痕子宮，產(chǎn)程延長，貧血，胎盤因素，胎盤前置。變量賦值見表2，logistic多因素回歸分析結果見表3。

表2 產(chǎn)后出血60例相關因素的logistic多因素回歸分析變量賦值情況

表3 產(chǎn)后出血60例相關因素的logistic多因素回歸分析結果

3 討論

3.1 PPH的發(fā)生現(xiàn)狀 據(jù)報道，我國PPH的發(fā)生率約為2%～3%，是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[6]。在本研究統(tǒng)計分析中顯示，2 038例產(chǎn)婦中PPH共有60例，其發(fā)生率為2.94%，PPH組年齡范圍為19～49歲，年齡(26.1±3.0)歲，出血量范圍為504～1 194 mL，出血量(689.43±121.06)mL，研究結果與國內類似研究[2]結果基本一致。

3.2 疤痕子宮、產(chǎn)程延長及貧血對PPH的影響機制 目前，有關孕婦年齡、孕產(chǎn)史、GDM及HDIP等與PPH的發(fā)生看法不一，研究報道尚存爭議[7-8]。在本研究單因素分析結果中發(fā)現(xiàn)，年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前BMI、胎位不正、胎膜早破、胎盤早剝、宮內窘迫、GDM、HDIP及新生兒性別等與PPH均無顯著相關性；但研究中顯示，分娩方式、疤痕子宮、妊娠時限、貧血、產(chǎn)程情況及新生兒體質量均與PPH密切相關；另外，logistic多因素回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，疤痕子宮(OR=6.30，95%CI：3.30～12.02)、產(chǎn)程情況(OR=10.70，95%CI：4.26～26.88)及貧血(OR=6.55，95%CI：1.06～36.77)是影響PPH的危險因素。

分析疤痕子宮為PPH高危因素的原因如下：有研究顯示，因疤痕子宮局部肌纖維缺乏致使完整性被破壞，從而導致子宮收縮對稱性、極性及縮復作用減弱，分娩過程更易出現(xiàn)PPH[9-11]。在本研究中，疤痕子宮再次妊娠分娩均選擇了剖宮產(chǎn)，也進一步證實了疤痕子宮對PPH的不利影響。產(chǎn)程延長引起PPH的主要原因為子宮長期收縮導致子宮肌水腫、滲血及肌纖維過分伸展，因而出現(xiàn)子宮收縮乏力而造成PPH的發(fā)生[11]。關于貧血與PPH發(fā)病率的相關性分析報道較為少見，其影響機制可能為貧血孕產(chǎn)婦合并不同程度的凝血因子不足或變異或血小板數(shù)量減少，潛在高危凝血功能異常，進而導致產(chǎn)后子宮或切口血竇出血較嚴重。

3.3 胎盤因素、胎盤前置與發(fā)生PPH的影響機制分析 胎盤植入和胎盤粘連是誘發(fā)PPH的主要胎盤因素。其中，胎盤植入誘發(fā)PPH的主要原因如下：(1)胎盤與子宮肌層剝離過程中需人工剝離及牽拉，外力機械性損傷可增加出血量；(2)胎盤植入因剝離不徹底而致部分胎盤殘留，殘留組織影響子宮收縮，進而引起出血量增加[12]。而且，胎盤粘連因容易導致第三產(chǎn)程中胎盤無效剝離，引起子宮收縮乏力及子宮血管難以及時閉合等情況，最終導致PPH[13]。此外，一般而言，胎盤娩出后，產(chǎn)婦子宮體可顯著縮小，此時子宮肌纖維收縮，進而對肌纖維間的血管產(chǎn)生壓迫作用而起到止血效果[14]。同時。子宮正常收縮會縮小胎盤剝離面，壓迫創(chuàng)面靜脈竇以發(fā)揮止血作用。然而，若此時宮腔內存在部分胎盤殘留，則容易導致血竇難以關閉而引起PPH。對于胎盤前置的產(chǎn)婦而言，因其位于子宮下段肌組織較薄，其收縮力減弱，不僅難以完全剝離附著于該處的胎盤，而且難以充分收縮壓迫血竇，不能有效進行止血而導致其PPH，同時其出血量較多。

本研究中通過單因素分析結果顯示，胎盤因素和胎盤前置均與PPH密切相關；logistic多因素回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，胎盤因素(OR=5.53，95%CI：2.73～11.20)，胎盤前置(OR=3.86，95%CI：1.63～9.14)是影響PPH的危險因素，與國內類似研究[15]結果基本一致。

綜上所述，產(chǎn)婦發(fā)生PPH是不同影響因素相互作用而引起，主要危險因素為疤痕子宮、產(chǎn)程延長、貧血、胎盤因素及胎盤前置等，為降低PPH風險，應對其及時采取有效、綜合性的預防措施。