46,XX男性性反轉綜合征遺傳學診斷及臨床分析*

劉興章 劉 晃 鄭立新 唐運革 張欣宗 鄧順美 李銘臻 鐘 安 趙文忠 韓蘭英

廣東省計劃生育科學技術研究所，國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室（廣東廣州 510600）

46,XX男性性反轉綜合征是一類罕見的性分化異常疾病，在新生兒中的發生率約為1/20 000[1]。46,XX患者表型為男性，外觀表現正常，平均身高低于正常男性，雙側睪丸體積偏小，質地偏硬，部分患者伴有隱睪，青春期發育時睪丸缺乏生精功能，少部分患者伴有尿道下裂，有的患者還會出現男性乳房女性化。此類患者一般沒有生育障礙以外的問題，所以不易被發現，報道較少[2]。本研究對66例46,XX男性性反轉綜合征患者進行細胞及分子遺傳學分析，探討性分化異常的發生機制及臨床特點，為進一步研究46,XX男性性反轉綜合征的發病機制提供參考。

資料與方法

一、病例資料

收集我院2008年1月至2013年12月在我院就診的無精子癥患者5185例，其中病因診斷為46,XX男性性反轉綜合征患者66例（占1.27%），社會性別均為男性，臨床檢查排除兩性畸形、變性手術后、骨髓移植后等病例。

二、方法

（一）精液檢查

按照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版[1]的定義和方法，進行至少2次精液分析。將精液離心沉淀后顯微鏡檢測，診斷為無精子癥。

（二）睪丸體積的測量

按照WHO《男子不育標準化診療手冊》[2]的要求和方法，由男科醫生嚴格按照Prader橢圓型睪丸測量模型標準和測量方法確定。

（三）染色體核型分析

常規抽取外周血，培養制備染色體，G顯帶分析,對每個受檢查者常規計數30個核型。

（四）AZF檢測

應用多重PCR在4管PCR反應管中擴增AZF區域內的15個STS位點,分別是AZFa區sY82、sY84和sY86、AZFb 區 的 sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143、AZFd 區的 sY145 和 sY152，AZFc區的 sY239、sY242、sY254和sY255,用性別決定因子(sex determining region Y,SRY)作為內控片段，每次檢測均同時進行質量控制。設立正常男性陽性對照及空白對照。

結 果

66例患者均為男性表型，年齡（30.9±4.3）歲；不育時間（5.4±3.5）年；身高為（161.9±10.2）cm;體質量（59.3±11.3）kg。臨床檢查胡須、陰毛及腋毛稀少，部分患者無胡須；喉結不突出，部分患者無喉結。陰莖發育正常，睪丸體積減少，雙側睪丸總體積（5.2±3.1）mL；雙側隱睪2例，單側隱睪4例，尿道下裂2例，B超檢查患者均無子宮、卵巢等女性生殖器官。

精液量（1.7±1.3）mL,黃體生成素（LH）為（19.6±10.1）mIU/L （正常男性參考值為 0.57～12.07mIU/mL），血清卵泡刺激素（FSH）為（41.1±19.9）mIU/L（正常男性參考值為 0.95～11.95mIU/mL），血清睪酮（2.2±2.1)mmo/L（正常男性參考值為4.94～32.01 nmol/L）。

46XX男性性反轉綜合征患者AZF、SRY檢出情況見表1。

表1 66例46XX男性性反轉綜合征患者AZF、SRY檢出情況

討 論

46,XX男性性反轉綜合征又稱46，XX睪丸發育不良（testicular disorder of sexdevelopment），1964 年由 de la Chapelle等[3]首次報道，在男性新生兒中發病率約為1/20 000[1]，患者染色體核型為46,XX，但表型為男性[4-7]。近年來，隨著輔助生殖技術的發展，男性不育患者的關注度也隨之增加。46,XX男性性反轉綜合征患者在臨床工作受到重視，一般此類患者社會及心理行為性別均為男性，外觀表型也為男性特征，行為正常，絕大多數患者青春期前無異常，婚后因不育和無精子癥進行染色體檢查而被發現，少部分患者在青春期前因發育異常接受檢查得以確診[8]。在男性不育患者中約有2%患者是46,XX男性[9]，本研究結果顯示：46,XX男性性反轉綜合征占無精子癥的1.27%，略低于報道。

本研究結果顯示，有2例患者檢出AZF存在、SRY陽性，占3.0%。檢出AZF可能機制有：（1）存在難以檢測的嵌合體，此類患者可能是未檢測出的46,XX/46,XY、46,XX/47,XXY等核型的嵌合體。（2）含有AZF、SRY基因的Y染色體片段易位到X染色體上或其他常染色體上。

根據染色體核型分析及SRY基因存在與否，將46,XX男性性反轉綜合征患者分SRY陽性及SRY陰性兩類[10]。有學者發現46,XX男性性反轉綜合征男性中SRY陽性者約占80%～90%，SRY陰性者約占10%～20%[11]。本研究結果顯示，46,XX男性性反轉綜合征男性中SRY陽性者約占87.9%，SRY陰性者約占12.1%。此結果提示性別的決定和分化并不完全由SRY基因決定，有研究證明可能有位于常染色體[12]和X染色體上的基因參與性別表型的調控[13]。

人類性別發育過程十分復雜，主要包括性別決定和性分化兩個步驟。關于男性性反轉綜合征的發生機制目前還不明了。有研究表明，SRY基因陽性患者的發生機制可能有：YP－XP末端易位或性染色體與常染色體之間的易位，SOX基因家族的過度表達或缺失，以及參與性別決定的其他基因突變或缺失等[14]。SRY基因陰性患者的發生機制可能有：（1）SRY基因鑲嵌于其他染色體上；（2）一些常染色體或X染色體連鎖的基因突變導致的性腺發育不良；（3）SRY下游基因異常表達[15-19]。

人類性別的決定和分化是一個以SRY基因為主導的多個基因參與的有序調控的復雜過程[20]，任何一個環節的誤差都可能導致各種各樣的性別異常。隨著細胞遺傳學和分子遺傳學的發展，對性分化異常的遺傳學研究，應更著重于去研究其他性別決定相關基因，以及這些基因在人類性別分化過程中的作用，從而進一步闡釋性分化異常的發病機制。

本研究患者均因婚后不育前來就診，身高較正常男性矮，可能其身高發育不足與缺失的這些Y染色體長臂的基因有關[21，22]。睪丸體積偏小，部分患者有隱睪、尿道下裂的臨床表現。精液常規檢查均示無精子癥，血清內分泌激素水平檢測顯示FSH、LH均顯著高于正常參考值，T顯著低于正常參考值，這說明患者的垂體-性腺調節軸可能處于雄激素生成不足的正反饋調節刺激中。有5例在外院進行睪丸活檢，睪丸活檢組織學類型為唯支持細胞綜合征或未見生精小管。

臨床上該類患者可以適當進行雄激素補充治療，維持男性征、性欲及性功能，輔助予心理治療。對于生育訴求，建議患者考慮借助于供精人工授精或供精IVF。