瘢痕子宮再次妊娠怎樣正確選擇分娩方式

王燕

近年來，隨著剖宮產(chǎn)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性過度認(rèn)可，同時(shí)由于孕婦本身及社會(huì)因素等方面的原因，我國(guó)剖宮產(chǎn)率大幅度上升。由于二孩政策的全面開放，使得瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)也增加，瘢痕子宮所帶來的母嬰并發(fā)癥給產(chǎn)科醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，而如何正確的選擇分娩方式也成為了產(chǎn)科臨床上較為突出的問題。

什么是瘢痕子宮？瘢痕子宮是指做過子宮手術(shù)遺留疤痕的子宮，常見的由剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤挖出術(shù)后。

瘢痕子宮對(duì)再次妊娠分娩到底有哪些影響呢？其主要的影響如下：（1）子宮破裂。在子宮本身存在瘢痕情況下，再次的妊娠會(huì)導(dǎo)致子宮的增大，特別是在分娩過程時(shí)，本就愈合不良的瘢痕會(huì)因子宮內(nèi)的壓力不斷的增加而承受不住，最后自發(fā)破裂，特別是產(chǎn)婦有過以下情況時(shí)：有剖宮產(chǎn)或者切開子宮、妊娠時(shí)子宮破裂或者子宮穿孔進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)以及進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)。由于切口已接近或達(dá)到了內(nèi)膜層，留有薄弱部分，再次的妊娠時(shí)均較易子宮破裂。而導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠后子宮破裂最主要的原因是剖宮產(chǎn)瘢痕。（2）產(chǎn)后出血。子宮下段瘢痕愈合不良，有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄，甚至消失，瘢痕組織彈性降低，加上前次瘢痕組織影響整體子宮收縮力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。（3）前置胎盤因?yàn)轳：厶幍耐懩げ涣及l(fā)育，以及瘢痕對(duì)早期位于子宮下段胎盤向上移行的影響，導(dǎo)致胎盤前置發(fā)生率的增加。而發(fā)生胎盤前置是瘢痕子宮孕婦采用剖宮產(chǎn)使妊娠終止的主要原因之一。（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)癥增加。瘢痕子宮的孕婦剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，感染、損傷、切口愈合的不良等因素導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。（5）選擇性剖宮產(chǎn)增加了新生兒呼吸系統(tǒng)病率，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。

那么瘢痕子宮又該如何正確的選擇分娩方式呢？瘢痕子宮分娩方式一般采用再次剖宮產(chǎn)（PRCD和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）兩種形式。（1）再次剖宮產(chǎn)分娩以往的觀點(diǎn)是“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的進(jìn)步，子宮下段剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛使用，使子宮破裂的發(fā)生率降低，僅僅0.1%～1.5%。但是由于孕婦及家屬擔(dān)心在陰道分娩過程中子宮破裂，不愿意試產(chǎn)，而且過大夸大剖宮產(chǎn)的安全性，于是選擇再次剖宮產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)的益處是縮短待產(chǎn)時(shí)間，減少待產(chǎn)過程中的緊急剖宮產(chǎn)、避免子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在一定程度上保證再次分娩的母嬰安全。但也存在再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的母體并發(fā)癥（盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、切開愈合不良等）及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率增加等風(fēng)險(xiǎn)。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）它是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，也是目前很大一部分孕婦想嘗試的方式，成功陰道分娩是減低剖宮產(chǎn)率的有效途徑。它的適應(yīng)癥有：既往僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠、頭先露、無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥等。它的禁忌癥有：子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者、既往發(fā)生過子宮破裂、有前次剖宮產(chǎn)指征、不具備緊急搶救患者條件的醫(yī)院、陰道分娩的其他禁忌癥等。在孕期及產(chǎn)前會(huì)進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，反復(fù)評(píng)估，無試產(chǎn)禁忌癥，和孕婦及家屬做好充分的溝通，孕婦及家屬明確表示愿意行陰道分娩并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充分知情理解，簽署知情同意書，達(dá)成分娩方式的共識(shí)。醫(yī)院應(yīng)具備緊急剖宮產(chǎn)條件、血源充分保證、醫(yī)護(hù)人員熟悉陰道分娩潛在的并發(fā)癥。子宮破裂常常是靜悄悄的發(fā)生，而且是災(zāi)難性的，目前沒有可靠的方法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)產(chǎn)程中的子宮破裂。一旦進(jìn)入產(chǎn)程，醫(yī)護(hù)人員需要持續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)，關(guān)注胎心的變化。VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。但并不是所有的產(chǎn)婦都適合陰道分娩，要根據(jù)情況正確選擇。

總之瘢痕子宮妊娠再次分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，對(duì)有條件者，做好心理指導(dǎo)后，增強(qiáng)孕婦及家屬的信心，建立規(guī)范嚴(yán)格的評(píng)估和監(jiān)測(cè)制度，最大限度保證母嬰安全。當(dāng)然，最主要的還是要合理、科學(xué)的評(píng)估每一次剖宮產(chǎn)的指征，尤其是首次剖宮產(chǎn)指征。