重視冠心病患者的二級預防用藥

劉祖春

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱“冠心病”，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄、痙攣或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。

冠心病的預防有一級預防和二級預防。一級預防是針對未發生冠心病的危險人群，重點是建立健康的生活方式，控制各種高危因素（高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、吸煙、肥胖等），以降低發病率;二級預防是已經有了冠心病，重點是早發現、早診斷、早治療，目的是改善癥狀，降低冠心病病死率、病殘率，同時防止冠心病復發。具體措施包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括一級預防的所有措施，更強調的是合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。本文僅介紹冠心病二級預防的藥物治療。冠心病二級預防用藥主要有下面5種藥物。

抗血小板藥物

抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林有抗血小板聚集的作用，所有患者如無用藥禁忌證，均應長期服用。阿司匹林的主要不良反應為胃腸道出血或過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷可以有效減少血小板激活和聚集，主要用于冠狀動脈支架植入后及阿司匹林禁忌者。主要不良反應為出血、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺異常，少數患者有過敏反應，表現為蕁麻疹、皮膚瘙癢。

替格瑞洛主要用于支架植入術后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。主要不良反應有出血、呼吸困難、胃腸道癥狀以及緩慢性心律失常等。既往有腦出血病史者禁用。

特別提醒 如果患者被診斷為冠心病，但沒有植入支架，口服抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷其中之一就可以了;如果植入了支架，通常需要同時服用阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛，一般需要維持1年以上，之后繼續長期服用阿司匹林或氯吡格雷。

他汀類藥物

他汀類藥物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。他汀類藥物可減少內源性膽固醇的合成。因此，無禁忌證的冠心病患者可在醫生指導下口服他汀類藥物。

特別提醒 服用他汀類藥物時，患者應監測肝功能及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害、肌肉疼痛等不良反應。采用強化降脂治療時，患者更應注意監測藥物安全性。

ACEI類或ARB類藥物

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物主要有貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等;血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物主要有氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。它們可以減少慢性心力衰竭的發生，降低死亡率。因此，無禁忌證的冠心病患者應長期服用這些藥物。

特別提醒 低血壓、嚴重腎功能不全、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對該類藥物過敏者，以及妊娠期和哺乳期女性等，禁用ACEI類或ARB類藥物。ACEI類藥物可能引起干咳，如果患者不能耐受，可更換成ARB類藥物。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑主要包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。這類藥物可以減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少心絞痛發作等。嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、嚴重支氣管痙攣或支氣管哮喘，是使用β受體阻滯劑的主要禁忌證;周圍動脈病、嚴重抑郁，是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。

特別提醒 用藥后，患者靜息心率應降至55～60次/分;嚴重心絞痛患者如無心動過緩，可將心率降至50次/分。

硝酸酯類藥物

短效制劑有硝酸甘油，長效制劑有單硝酸異山梨酯。硝酸酯類藥物可改善患者心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油不僅可以用于心絞痛發作時緩解癥狀，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓等。

特別提醒 硝酸甘油用于舌下含服，不可吞服。舌下給藥，2～3分鐘起效，5分鐘達到最大效應，每5分鐘可重復1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內總量達3片后疼痛持續存在，應立即就醫。在活動或大便前5～10分鐘預防性用藥，可預防心絞痛。

長期服用這些藥物可以有效預防心肌梗死、改善預后。當然，由于每位患者的病情不盡相同，合并的疾病也不一樣，因此，須個體化精準治療。需要提醒的是，所有藥物的增減都要聽從專業醫生指導。