醫(yī)院醫(yī)保管理PDCA管理模式的建立及意義探析

鐘翠芳

（深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518019）

0 引言

隨著醫(yī)療改革的逐步深入，我國醫(yī)保的覆蓋范圍越來越大，如何在保障醫(yī)保患者合法權(quán)益的同時，控制醫(yī)療保險費用，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理良性運轉(zhuǎn)，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理需要解決的重要問題[1]。本研究通過我院醫(yī)保管理工作中PDCA循環(huán)理論實踐經(jīng)驗的總結(jié)，對PDCA管理模式改進(jìn)醫(yī)保管理效果的臨床價值進(jìn)行了探析。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院醫(yī)保管理工作中PDCA管理模式應(yīng)用前后各半年的患者進(jìn)行調(diào)查，PDCA管理模式應(yīng)用前（2017年1-6月）的126例醫(yī)保患者設(shè)為對照組，PDCA管理模式應(yīng)用后（2017年7-12月）的126例醫(yī)保患者設(shè)為觀察組。對照組中，兒童醫(yī)保32例，生育醫(yī)保42例，普通醫(yī)保52例；觀察組中，兒童醫(yī)保30例，生育醫(yī)保40例，普通醫(yī)保56例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組臨床資料的對比無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 醫(yī)保管理PDCA模式的建立及實施

（1）計劃階段：結(jié)合醫(yī)保管理的實際狀況，基于管理現(xiàn)狀、管理目標(biāo)、管理模式三個方面就PDCA模式的計劃階段做出分析。第一，管理現(xiàn)狀：目前，重癥、慢性疾病患者的數(shù)量逐年增加，特別是我院收治的神經(jīng)康復(fù)疾病患兒較多，其危害性給社會及家庭和諧造成一定影響，醫(yī)療保險一定程度上是患兒救治疾病的一份強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支持，但現(xiàn)階段有效醫(yī)保資金的投入相對顯得捉襟見肘，使得患兒康復(fù)問題成為我院疾病管理的一大難題；同時，人民群眾的健康需求不斷提升，但一些患者的醫(yī)療支付能力不足，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏的情況下，較難獲取令人滿意的醫(yī)療需求。如今，“看病貴，看病難”已成為社會普遍現(xiàn)象，加之分級診療體制的不健全，給醫(yī)院的管理及經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)[2]。如何利用有限的醫(yī)保資金為人民群眾提供優(yōu)良服務(wù)，是當(dāng)前需要迫切解決的重要問題。第二，管理目標(biāo)：在新醫(yī)改推動的形勢下，不超支、爭取結(jié)余是當(dāng)下醫(yī)療保險管理所要實現(xiàn)的最終目標(biāo)，在具體實踐過程中，不僅要加大對參保病人的政策宣傳，還要對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的知曉情況進(jìn)行干預(yù)，從而確保各科室醫(yī)保管理的執(zhí)行情況落實到位。第三，管理模式：重癥疾病對醫(yī)療保險費用的增加十分明顯，同時，參保病人的醫(yī)保費用也會有所增長。從患者權(quán)益保護(hù)方面來看，控制病人醫(yī)療支付費用、減輕疾病救治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是醫(yī)保管理所需重點關(guān)注的核心問題；在診療費用的使用方面，還要尊重參保病人的知情同意權(quán)，除征得病人同意外，還需根據(jù)相關(guān)協(xié)定進(jìn)一步交代病患醫(yī)療自費的具體情況，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患矛盾和糾紛。

（2）實施階段：首先，加大醫(yī)保政策宣傳的力度，通過各種方式及途徑對醫(yī)務(wù)人員展開醫(yī)保政策的相關(guān)培訓(xùn)，并通過考核對其培訓(xùn)效果進(jìn)行強(qiáng)化，逐漸提升各科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉情況，以便能夠解決患者提出的關(guān)于醫(yī)療保險的各種疑惑。其次，建立醫(yī)保管理的溝通機(jī)制，積極反饋各種管理問題，并通過有效手段解決參保患者的醫(yī)保問題；同時，在確保合理診療的基礎(chǔ)上，以節(jié)省支付費用為原則設(shè)定考核方案，通過提升科室控費能力，節(jié)約醫(yī)保費用的支出。最后，強(qiáng)化日常監(jiān)督及檢查，實時監(jiān)控醫(yī)保費用的使用情況，及時反饋指標(biāo)超額的具體數(shù)據(jù)，通過原因分析及行為調(diào)控對超額支付情況進(jìn)行控制，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，進(jìn)一步作出整改。

（3）檢查及處理階段：定期考核醫(yī)保管理的實施效果，收集管理過程中出現(xiàn)的問題和不足，通過自檢和改進(jìn)不斷優(yōu)化管理效果；針對具體問題提出整改方案，并納入到下一個PDCA循環(huán)過程中，以此適應(yīng)醫(yī)保管理的不同需要，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理的水平。

1.3 效果評價

將醫(yī)保費用、參保患者滿意度作為指標(biāo)進(jìn)行績效評估[3]。采用問卷形式對患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為“滿意、一般、不滿意”3個級別，滿意度為滿意與一般病例之和在總例數(shù)中所占的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

軟件統(tǒng)計SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差分別表示計數(shù)和計量資料，χ2、t檢驗，對比有顯著性差異則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組醫(yī)保費用的對比

觀察組生育醫(yī)保、普通醫(yī)保、兒童醫(yī)保費用較對照組明顯減少，對比差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 各組醫(yī)保費用的對比（±s）

表1 各組醫(yī)保費用的對比（±s）

組別 生育醫(yī)保 普通醫(yī)保 兒童醫(yī)保對照組 5225±125 6631±264 12077±85觀察組 4658±155 6332±635 10475±122 χ2 18.28 3.15 60.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 各組滿意度的對比

觀察組滿意度為94.4%，對照組滿意度為85.7%，觀察組滿意度高于對照組，對比差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 各組滿意度的對比（n，%）

3 討論

PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的一種控制手段，其主要包括計劃、實施、檢查、處理四個階段。目前，PDCA循環(huán)理論用于醫(yī)院管理取得多方面成效，一定程度上為醫(yī)院發(fā)展的科學(xué)管理、持續(xù)性改進(jìn)提供了更多地可能性[4]。而在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，建立PDCA管理模式，將醫(yī)保管理納入到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理體系之中，則是體現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)性與動態(tài)性特點的重要前提。如今，我國醫(yī)保政策大范圍覆蓋，成為保障人民健康的一項重要措施，但各種缺陷和問題的發(fā)生，又給醫(yī)保管理工作造成困難[5]。特別是醫(yī)療行為不規(guī)范、資源配置不均等問題導(dǎo)致醫(yī)療支付費用過高，并對參保人員的權(quán)益造成一定損害。因此，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，建立PDCA模式加強(qiáng)管理，解決各種醫(yī)保問題，保障參保患者的各方面權(quán)益，成為醫(yī)保管理的一個重要內(nèi)容。在醫(yī)保管理的目標(biāo)中，除控制醫(yī)保費用之外，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的知曉情況、保障參保人員的知情權(quán)與同意權(quán)也是醫(yī)保管理的重中之重。我院基于上述三大目標(biāo)，應(yīng)用PDCA強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，通過各項方案和措施的調(diào)整、改進(jìn)，展開PDCA循環(huán)，從而解決醫(yī)保管理工作中存在的不足，繼而實現(xiàn)醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提升管理水平的發(fā)展目標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組醫(yī)保費用較對照組明顯降低（P＜0.05），滿意度較對照組顯著升高（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道的結(jié)論相似[6]，說明建立PDCA管理模式，通過四個階段的管理步驟對醫(yī)保工作進(jìn)行強(qiáng)化管理，創(chuàng)建一個標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的醫(yī)保管理體系，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，能夠顯著提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實踐效果。

綜上所述，醫(yī)保管理工作中運用PDCA模式加強(qiáng)管理，控制醫(yī)保費用、提升患者滿意度，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，有助于醫(yī)院醫(yī)保管理水平及效果的不斷提升。