URSL、FURL、PCNL治療2cm以下ESWL失敗的輸尿管上段結石的療效分析

紀俊標 呂建林（通訊作者）

（南京醫科大學附屬江寧醫院泌尿外科 江蘇 南京 211100）

2cm以下輸尿管上段結石的治療，首選體外沖擊波碎石（ESWL），但部分患者，因結石的硬度較高，或結石嵌段時間較長，引起息肉包裹，導致ESWL效果較差，對于經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石的后續治療，目前仍存爭議。本研究回顧分析了本院2010年2月—2018年2月收治的2cm以下經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者106例，分別采用輸尿管硬鏡碎石(ureteroscopic litripsy，URSL)、輸尿管軟鏡碎石（flexible ureteroscopic litripsy，FURL）經皮腎鏡取石(percutaneous nephroscopy lithotripter，PCNL)等治療方案，通過分析、比較不同方案的療效及并發癥指標，探討最佳治療方案。現將治療結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

106例患者按手術方式的不同，分為三組， URSL組45例，FURL組32例，PCNL組29例。術前所有患者行泌尿系統CT平掃及重建（CTU）、泌尿系統平片（KUB）、泌尿系統B超檢查。

1.2 方法

1.2.1 URSL組 全身麻醉后，取截石位。在斑馬導絲引導下，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡逆行置入輸尿管，向上觀察，發現結石后，置入直徑550μm鈥激光光纖，設定鈥激光功率為1.0J，頻率為15Hz，將結石粉碎至4mm以下，碎石成功后，輸尿管內留置5F雙J管，術后保留導尿1～3天。

1.2.2 FURL組 全身麻醉后，取截石位。先在輸尿管硬鏡下置入斑馬導絲，在斑馬導絲的引導下置入輸尿管擴張鞘，擴張鞘盡可能接近結石，再置入8F輸尿管軟鏡，發現結石后，置入直徑365μm鈥激光光纖，設定鈥激光能量為1.0J，頻率為15Hz，將結石粉碎至4mm以下，如結石返入腎內，軟鏡繼續向腎內尋找到結石，并碎石，碎石成功后，輸尿管內留置5F雙J管，術后保留導尿1～3天。

1.2.3 PCNL組 全身麻醉后，取結石位，在輸尿管硬鏡直視下，將輸尿管支架管插入患側輸尿管，輸尿管支架管盡量越過結石，進入腎盂，置入成功后，患者改俯臥位，經輸尿管支架管遠端滴入生理鹽水，造成人工腎積水，采用B超定位，穿刺患腎中盞，從6F擴張鞘逐級擴張至20F擴張鞘，再置入18F Peel-away鞘，取Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經鞘依次進入腎盞、腎盂、輸尿管，找到輸尿管上段結石后，將Peel-away鞘推至腎盂輸尿管連接部，置入直徑550μm鈥激光光纖，設定鈥激光能量為1.0J，頻率為15Hz，將結石粉碎至4mm以下，在水泵的作用下，將擊碎的結石沿Peelaway鞘沖出，術后保留導尿1～3天，腎造瘺管根據尿色情況，保留3～5d。

術后1周復查KUB，發現有殘留結石者，術后1月復查KUB，仍然結石殘留者，術后3月再次復查KUB，術后4周左右予以患者拔除雙J管。

1.3 療效評價和并發癥觀察指標

KUB上未發現結石影，或發現結石影，但結石影小于或等于0.3c m，認為結石清除[1]。比較3種手術方法術后1周、術后一月和術后3個月的結石清除率，術中情況（出血量、手術時間），并發癥發生率（輸尿管斷裂、腎裂傷、感染、腎絞痛、術后血尿、發熱）和平均住院日。

1.4 統計學處理

2.結果

2.1 一般資料

每組患者在性別、年齡、結石大小、集合系統分離等方面均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 106例患者的一般資料比較 （）

表1 106例患者的一般資料比較 （）

分組 n 年齡(歲） 性別（男：女）結石大小（cm） 集合系統分離（cm）URSL組 4547.5±11.9 24：21 1.52±0.22 27.98±7.6 FURL組 3250.0±13.8 18：14 1.54±0.27 29.4±8.0 PCNL組 2950.2±11.0 13：16 1.55±0.22 27.3±6.2 F（χ2）- 0.58 （0.861） 0.22 0.68 P - 0.561 0.650 0.806 0.510

2.2 術后1周、術后1月、術后3月結石清除率比較

術后1周、術后1月、術后3月，FURL組與PCNL組結石清除率高于URSL組，差異有統計學意義(P＜0.05)，術后1周PCNL組結石清除率高于FURL組，差異有統計學意義(P＜0.05)，術后1月、術后3月FURL組與PCNL組結石清除率無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者結石清除率 [n（%）]

2.3 術中情況、并發癥和平均住院日

PCNL組手術時間、出血量、住院時間、并發癥發生率高于FURL組和URSL組，差異有統計學意義(P＜0.05)，FURL組手術時間高于URSL組，差異有統計學意義(P＜0.05)，FURL組與URSL組術中出血量、住院時間、并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術中情況、并發癥和平均住院日比較 （）

表3 三組患者術中情況、并發癥和平均住院日比較 （）

注：*與URSL組相比，P＜0.05，#與URSL組相比，P＜0.05。

分組 n 手術時間（分鐘）術中出血量(ml)住院時間（日）并發癥發生率URSL組 45 30.4±6.0 13.9±8.7 5.0±0.9 4(8.9)FURL組 32 66.1±3.0* 16.3±8.3 5.7±0.8 2(6.3)PCNL組 29 84.8±11.2*，# 74.1±18.0*，# 8.3±2.2*，# 8(27.6)*，#

3.討論

輸尿管上段結石是泌尿科常見病之一，目前治療治療輸尿管上段結石2cm以下結石，首選ESWL，因其無肉眼可見的創傷、費用低、無需麻醉、并發癥少以及患者接受程度高[2]，但部分患者因結石質地硬，與周圍纖維粘連或包裹，或伴有重度積水，ESWL治療失敗的患者，可考慮選擇URSL、FURL、PCNL等方法。

1979年，URSL首次被報道應用于泌尿系結石[3]，URSL經自然腔道治療結石，優點是創傷小、手術時間短、并發癥少、患者恢復快，但URSL也有其局限性，常常因為前列腺增生，膀胱頸后唇抬高或輸尿管扭曲狹窄而無法順利到達結石部位，或者在手術操作過程中，因結石上段輸尿管擴張，靠近腎盂的輸尿管上段結石，在水泵和鈥激光碎石的作用下，整塊結石或碎石發生移位，逆行入腎盂或腎盞中，導致URSL的清石率要明顯低于FURL和PCNL。

1976年Femstram經皮腎鏡取石(PCNL)成功。此后，PCNL開始廣泛應用于治療腎和輸尿管上段結石，利用穿刺針、導絲、擴張器和操作鞘，將結石和體外建立一個直接的人工通道，經過該通道，輸尿管鏡可以直達結石處，進行碎石，結石以下的輸尿管不擴張，結石不易發生位移，用于PCNL的光纖也較粗，可以承載較大的能量和較高的頻率，擊碎的結石可以直接在高壓水泵的作用下，經操作鞘沖出，因此其清石率要高于FURL和URSL組，PCNL因穿刺定位時間較長，且術中需改變患者體位，所以手術時間要明顯高于FURL和URSL組，PCNL通道因人工建立，對腎實質有一定的損傷，術中出血和出現并發癥的風險也較高[4-5]，并發癥包括腎裂傷、感染、腎絞痛、術后血尿、發熱等，本組病例中，有1例因術中腎裂傷，導致血尿、腎絞痛、感染、發熱等一系列后續并發癥，后經輸血和選擇性腎動脈栓塞治療治愈，住院時間長達22天。

FURL操作路徑與URSL相類似，無需建立人工通道，因此其也具有出血量小、并發癥少、住院時間短等優點，輸尿管軟鏡可以彎曲至一定的角度，當結石因壓力逆行移位至腎盂或腎盞時，可以通過調整輸尿管軟鏡的角度，進入腎盂或腎盞，找到結石后碎石，因此其碎石成功率較URSL要高[6-7]，FURL治療結石時，一般自結石周邊向中心，低能、高頻，如果能量較高而頻率過低，往往將結石碎成大塊，碎石難度增大，因為在碎石總功率一定的條件下，鈥激光的頻率越高，結石越容易粉末化[8]，因此相對URSL，更容易排出，但擊碎的經輸尿管排出，需要一定的周期[9]，不同于PCNL碎石直接經鞘高壓水流沖出，因此，術后早期（術后一周）的清除率，FURL要低于PCNL，而經過一定的排石期后，遠期的清石率（術后一月、術后三月），與PCNL組無統計學差異（P＜0.05），FURL光纖一般有365μm及200μm兩種規格，光纖較細，能承載的鈥激光能量較小，且視野不如輸尿管硬鏡清晰和直觀，一般術中需要多次調整角度，所以手術時間相對較長，但仍低于PCNL。

對于ESWL失敗的輸尿管上段結石2cm以下結石的后續治療，FURL清石率明顯優于URSL，遠期清石率與PCNL無統計學差異，而術中出血量、住院時間、并發癥發生率明顯優于PCNL，因此，FURL應當為首選治療方式。