改良式局部切除術治療十二指腸乳頭腫瘤的療效分析體會

黃忠華 石炳林 張新順 林元富 何傳果 覃榮昪 韋良平

（防城港市第一人民醫院普外科 廣西 防城港 538021）

十二指腸乳頭腫瘤（Carcinoma of Duodenal Papilla,CDP）是一種在十二指腸乳頭區發病的腫瘤，主要包括乳頭內膽管腫瘤和胰管內腫瘤兩種[1]。雖然十二指腸腫瘤是一種較為少見的腫瘤，但在原發性的十二指腸腫瘤中，十二指腸乳頭癌的發病率達到了60%，占胃腸道惡性腫瘤的0.35%左右[2-3]。目前臨床上對十二指腸癌的發病原理及其轉移和擴散的機制并不了解，且臨床診斷較為困難。近年來，外科手術治療十二指腸癌在臨床上逐漸得到廣泛應用其中局部術在臨床應用上取得顯著的療效，且較其他壺腹部惡性腫瘤相比，具有較高的切除率和預后[4-5]。本研究選取2015年8月—2018年7月我院收治的十二指腸乳頭腫瘤且行外科手術的42例患者作為研究對象，探究改良式局部切除術治療十二指腸乳頭腫瘤的臨床療效，現將實驗結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2018年7月我院收治的行手術治療十二指腸乳頭腫瘤患者42例作為研究對象，所有患者均表現為一定程度的不規則上腹部脹痛，食欲減退，上消化道出血，黃疸，皮膚癢等臨床癥狀，且通過影像學檢測（CT、MRI）、十二指腸鏡及病理檢測確診。根據手術方式分為A組和B組，A組行傳統腫瘤局部切除術，B組行改良式局部切除術，每組21例，A組患者中男性11例，女10例；年齡34～86歲，平均（68.14±9.27）歲；B組患者中男性13例，女8例；年齡37～85歲，平均（67.19±8.76）歲。兩組患者在性別、年齡及基本病史無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）所有患者經臨床癥狀、影像學及病理檢測確診為十二指腸乳頭腫瘤的患者；（2）均滿足手術指征；（3）患者以及其家屬了解本次研究的意義，同意并簽署了知情同意書；（4）本次研究得到了我院倫理委員會同意。

排除標準：（1）合并其他系統的嚴重疾病者；（2）術中因腫瘤位置等因素導致無法進行外科手術治療的患者；（3）精神疾病患者。

1.3 手術方法

A組行傳統腫瘤局部切除術。手術方式：患者均行氣管插管麻醉，開腹探測患者各器官及腫瘤位置，重點觀察肝十二指腸韌帶、腸系膜周圍、胰頭周圍及腹主動脈周圍是否有腫大的淋巴結。行前內側結合Kocher入路雙切口，對十二指腸和胰頭進行游離，確定腫瘤的大小位置及質地后，在十二指腸的降部前外側壁切一3～4cm左右的切口，并且取出部分乳頭腫瘤組織送檢；對第12組淋巴結進行清理，在十二指腸的前壁處做一2～2.5cm左右的切口，將探條自十二指腸的乳頭處穿出作為切除術的指引。將正常十二指腸及膽總管組織切開2～2.5cm左右后，用絲線將膽總管及十二指腸的切緣范圍內縫合，以十二指腸乳頭腫瘤極低處1cm為起點，逆時針切除十二指腸乳頭腫瘤，并將周圍腫瘤組織進行仔細清除，確保無殘留，之后進行膽管胰管成形、幽門阻斷、胃空腸吻合及空腸-空腸吻合等操作，術后常規放置引流管。

B組行改良式局部切除術。手術方式：切除方式與對照組相同，在腫瘤切除后將膽管、胰管及十二指腸后縫合重建的方式為在膽管、胰管、十二指腸后壁交匯處采用4個0的普理靈縫合線做環狀荷包縫合；并在胰管處放置臨時支架；做膽總管的T管支架引流，并在十二指腸T管進行支架引流；采用改良式的幽門擴置，在幽門的左右兩側均應用7號絲線進行幽門縫合作幽門擴置，胃后壁與空腸吻合。胃空腸吻合后在胃空腸吻合口輸出攀放空腸管，術后收集膽總管T管引流液及十二指腸T管引流液，每天多次由胃管注入空腸管，使膽汁和胰液在第一時間進入腸道幫助消化，避免消化液的損失。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者的病理檢測的結果；（2）觀察兩組患者術后并發癥的情況；（3）術后隨訪5年，每3個月對患者進行電話或門診方式的采訪，統計患者的3年生存率，5年生存率。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計分析軟件對本研究所有數據進行處理和研究，計量資料采用()的形式，運用t檢驗；計數資料采用（n，%）的形式，運用χ2檢驗，P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 42例患者病理檢查結果

A組21例患者進行病理診斷，管狀和(或)絨毛狀腺瘤3例；十二指腸乳頭癌18例：高分化腺癌8例，中分化腺癌5例，低分化腺癌5例；B組21例患者進行病理診斷，管狀和或絨毛狀腺瘤6例；十二指腸乳頭癌15例：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，兩組患者的病理學結果無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

B組患者術后出現胰腸瘺2例（9.52%），膽管感染2例（9.52%），并發癥合計出現4例（19.05%）；顯著少于A組患者的并發癥7例（33.33%），兩組的術后并發癥的發生率存在差異統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥的情況 [n(%)]

2.3 患者術后3年及5年生存率比較

B組患者的術后1年、3年及5年生存率為15例（71.42%）、11例（52.38%）及7例（33.33%）；高于A組患者，但兩組間差異不存在統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后1年、3年及5年生存率比較[n(%)]

3.討論

十二指腸乳頭腫瘤患者發病早期的臨床癥狀較輕，不易察覺，但隨著腫瘤體積的增加，堵塞膽管的下端開口，會引發梗阻性黃疸等臨床癥狀。臨床上對于十二指腸乳頭腫瘤的診斷主要依據十二指腸鏡，并通過影像學手段（彩超、CT及MRI）等對病變的范圍、形態及程度進行判定，并能夠進行鉗取活檢，對病理情況進行診斷，十二指腸鏡的診斷準確率達到90%[6-7]。但也有文章報道，鉗取活檢對深部腫瘤的檢出度較低，從而造成惡性腫瘤的漏診[8]。所以，患者一旦出現黃疸等臨床癥狀，應引起足夠的重視。

十二指腸乳頭腫瘤確診后，特別是惡性腫瘤，手術切除的方式是唯一的治療手段。但手術方式的選擇，科研工作者具有不同的意見。潘金鐸等研究的結果顯示十二指腸乳頭癌患者行胰十二指腸切除術后的長期生存率與患者治療時的腫瘤體積、淋巴轉移情況、胰腸的受累程度及腫瘤的分期等多種因素有關，且術后進行化療，能夠作為一種有效的保護措施促進生存率的改善[9]。王堅[10]等的研究發現，局部切除術具有手術創傷少、消化通路維持正常及并發癥較少的特點，且對患者的手術適應癥進行良好的掌握，對手術操作的規范性進行嚴格的把控是得到良好的臨床效果的關鍵。本研究在原十二指腸乳頭腫瘤局部切除術的操作方法基礎上，做出一定的改善，進行膽總管、十二指腸處放置T管進行支架引流；采用胃空腸吻合后在胃空腸吻合口輸出攀放空腸管，能夠將膽汁和胰液在第一時間進入腸道幫助消化，避免消化液的損失。此操作使食物不通過十二指腸的傷口，并能夠用兩條T管進行引流液的收集回輸，從而避免了消化液的損失，促進傷口的愈合，并減低并發癥的發生，從而顯著促進病情的恢復，本研究結果也顯示出，行改良局部切除術的患者術后并發癥較少，且生存率增加。

在局部切除術的選擇方面，有研究認為，良性腫瘤、無轉移的早期乳頭癌行局部切除術能夠達到與根治切除術相當的效果，其能夠對胰腺的功能盡可能的保持，且保持患者原本的胃腸道結構和功能，對患者術后生活質量起到良好的保障，但其需要的手術技術較高，且在術后并發癥的防治上需要密切關注。對于局部切除術的選擇，不僅需要依靠鉗取活檢的結果，還需要結合腫瘤組織的冰凍切片的結果進行選擇[11]。

綜上所述，局部切除術在十二指腸如乳頭腫瘤的治療中具有顯著的臨床效果，能夠提高患者的生存率。