慢性阻塞性肺病患者社區(qū)綜合措施治療的效果研究

楊漢東

（珠海市斗門區(qū)白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣東 珠海 519125）

作為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題的COPD是一種患病率與死亡率均較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情進(jìn)展性發(fā)展致使患者勞動(dòng)能力與生活質(zhì)量大幅下降。以改善癥狀，提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的個(gè)體化治療已在全球COPD防治會(huì)議上批準(zhǔn)通過(guò)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸到的COPD患者實(shí)施合理有效的綜合性干預(yù)對(duì)改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量大有裨益[1]。筆者取2017年1月—2018年12月從我院出院的62例COPD患者為研究對(duì)象，開(kāi)展院后常規(guī)治療與社區(qū)綜合措施治療臨床療效對(duì)照研究，旨在探討社區(qū)綜合措施治療COPD的臨床效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2007年頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)納選研究所需病例，擬定在2017年1月—2018年12月這一時(shí)間范圍內(nèi)自我院康復(fù)出院的COPD患者中隨機(jī)選取62例患者作為研究對(duì)象。依據(jù)患者病情達(dá)到穩(wěn)定期出院先后順序進(jìn)行分組，納入對(duì)象被隨機(jī)均分成兩組。觀察組患者性別構(gòu)成情況為16例，15例；年齡分布范圍在47～76歲，平均年齡（61.2±4.3）歲；平均病程（11.6±7.4）年；PaO2為（84.7±13.5）mmHg，PaCO2為（31.2±2.3）mmHg；FVC1%為（52.7±6.5）%，F(xiàn)VC為（1.72±0.14）L；SGRQ評(píng)分為（51.5±2.5）分。對(duì)照組患者性別構(gòu)成情況為18例男性，13例女性；年齡分布范圍在48～75歲，平均年齡（60.8±4.1）歲；平均病程（11.2±6.9）年；PaO2為（84.3±12.7）mmHg，PaCO2為（30.9±2.5）mmHg；FVC1%為（53.6±6.8）%，F(xiàn)VC為（1.69±0.13）L；SGRQ評(píng)分為（51.7±2.3）分。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

分別在出院前與出院后1年檢測(cè)兩組患者肺功能指標(biāo)。對(duì)照組患者在出院后遵醫(yī)囑服藥，遠(yuǎn)離疾病誘發(fā)高危因素，不予以實(shí)施社區(qū)綜合措施治療。觀察組患者出院后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受社區(qū)綜合措施治療，具體治療方法如下。

1.2.1 健康教育 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員親自登門對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，主要向患者講解COPD發(fā)病機(jī)制、治療方法、疾病影響因素、臨床治療常用藥物種類、不良生活習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的影響?？紤]到COPD患者多為中老年人，其聽(tīng)力與理解能力均有不同程度下降，要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行宣教時(shí)盡量避免或少使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，描述時(shí)盡量做到通俗易懂，吐字清晰。告知患者吸煙、飲酒、不規(guī)律作息是疾病誘發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，家屬應(yīng)盡到監(jiān)督義務(wù)，督促患者改正不良陋習(xí)與不健康的行為習(xí)慣。向患者教授正確咳嗽的方法與技巧，促進(jìn)痰液及時(shí)排出，維持呼吸道暢通。

1.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練開(kāi)始前先將訓(xùn)練的目的、作用、注意事項(xiàng)、方法向患者講清楚，以提高患者對(duì)呼吸功能訓(xùn)練的重視程度與配合度。根據(jù)患者的學(xué)習(xí)能力選擇采用圖譜、宣傳欄、錄像等方式進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，使其深入體會(huì)呼吸功能訓(xùn)練到底是一個(gè)什么樣的過(guò)程，同時(shí)通過(guò)親身體會(huì)掌握呼吸功能訓(xùn)練的基本方法。臥位、半臥位或立位狀態(tài)下將兩手分別置于上腹部與前胸部，讓患者用鼻吸氣，呼吸時(shí)注意控制其速度與深度，盡量做到緩慢深吸，使患者感受道氣體逐漸向腹部升高達(dá)最大隆起這一過(guò)程。以緩慢的呼吸頻率進(jìn)行縮唇呼吸，同時(shí)用手適當(dāng)加壓以利收腹。叮囑患者呼吸時(shí)盡量將胸廓部活動(dòng)幅度維持在最小范圍內(nèi)或不動(dòng)，縮唇程度以自覺(jué)不費(fèi)力即可，吸氣時(shí)間控制在2s，漸次延長(zhǎng)呼氣至10s或更長(zhǎng)，分別在一天當(dāng)中的9:00、15:00、20:00進(jìn)行練習(xí)，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)以10～15min為宜[2]。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉 適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻挘饕饔檬翘岣邫C(jī)體的心肺功能。包括慢跑、游泳、騎車等活動(dòng)。都應(yīng)循序漸進(jìn)。以慢跑為例：可先慢步行走，其步速以不引起氣短癥狀為宜。持續(xù)1～2周后，先增加步速，進(jìn)而走跑交替，即慢跑30秒，行走30秒，以后增加慢跑時(shí)間，如慢跑45秒、60秒、120秒，行走30秒，以至全部轉(zhuǎn)為慢跑。每次慢跑時(shí)間從5分鐘開(kāi)始，逐步增加至每次至少15～20分鐘。慢跑速度以出現(xiàn)輕度氣短為度，應(yīng)有1～2周的適應(yīng)時(shí)間。

1.2.4 家庭氧療 教患者及家屬掌握正確使用氧氣瓶或制氧機(jī)的方法與更換、消毒氧氣瓶/濕化瓶的具體操作步驟。經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧進(jìn)行氧療的患者氧濃度設(shè)定范圍以24%～28%為宜，每分鐘吸入氧量為1～2L，每天氧療時(shí)間在15h以上，夜間不間斷地進(jìn)行連續(xù)氧療[3]。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 患者肺部反復(fù)感染，呼吸做功與營(yíng)養(yǎng)需求隨氣流受限呼吸負(fù)荷增加而增加，若患者伴胃腸功能障礙和食欲不振等情況，機(jī)體很有可能處于營(yíng)養(yǎng)欠缺狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良可能對(duì)骨骼肌代謝與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)使機(jī)體防御和免疫功能受損。積極對(duì)COPD患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，不僅能有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺失引起的相關(guān)并發(fā)癥，而且基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果而實(shí)施的早期營(yíng)養(yǎng)支持為病情好轉(zhuǎn)創(chuàng)造有利條件。排除其它疾病禁忌的情況下予以患者適當(dāng)進(jìn)食一些蛋白質(zhì)與脂肪含量相對(duì)豐富的食物，肉、雞蛋、新鮮蔬果、牛奶等低碳水化合物類食物可多食，兼顧考慮患者飲食習(xí)慣與日常喜好制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃，遵循少食多餐的進(jìn)食原則。

1.2.6 心理干預(yù) 對(duì)有焦慮情緒的患者進(jìn)行干預(yù)，幫助其認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)，給予鼓勵(lì)和支持，建立信心，提高依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療后第1s末用力呼氣量（FEV1%）與用力肺活量（FVC）并行組間比較。采用SGRQ量表評(píng)估兩組患者治療前后生活質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)隨訪期內(nèi)兩組患者急性發(fā)作次數(shù)與再次入院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 兩組治療后肺功能情況與生活質(zhì)量情況比較

觀察組治療后FEV1%與FVC均明顯高于對(duì)照組，組間差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組SGRQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療后患者肺功能情況與生活質(zhì)量情況組間比較結(jié)果（）

表1 治療后患者肺功能情況與生活質(zhì)量情況組間比較結(jié)果（）

組別 例數(shù) FEV1%（%） FVC（L） SGRQ評(píng)分（分）觀察組 31 54.7±3.1 1.81±0.44 55.3±2.6對(duì)照組 31 44.3±2.6 1.47±0.48 45.1±3.0 t-14.312 2.907 14.305 P-＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 隨訪期兩組急性發(fā)作情況與再次住院情況比較

隨訪期觀察組急性發(fā)作發(fā)生率與再次住院發(fā)生率為16.1%、38.7%顯著低于對(duì)照組77.4%、83.9%(χ2=23.388，χ2=18.868，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組急性發(fā)作與再次住院發(fā)生率比較結(jié)果

3.討論

阻塞性通氣障礙與彈性蛋白酶增多、活性提高所引起的慢性阻塞性肺疾病是一種病程漫長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)的肺部常見(jiàn)慢性疾病。患者長(zhǎng)期受咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶等臨床癥狀表現(xiàn)影響生活質(zhì)量急劇降低。近年來(lái)社區(qū)綜合措施治療在COPD患者治療中備受推崇，社區(qū)綜合治療措施對(duì)COPD患者病情進(jìn)展具有很好控制作用，幫助改善患者生活質(zhì)量，這一干預(yù)治療模式所起到的顯著治療效果已獲得臨床認(rèn)可。本文研究結(jié)果也充分證實(shí)了社區(qū)綜合措施治療確實(shí)有助于控制COPD患者病情惡化，減少院后急性發(fā)作次數(shù)與再住院次數(shù)，增強(qiáng)患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量。本文接受社區(qū)綜合措施治療的觀察組治療后FEV1%與FVC、SGRQ評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，隨訪期急性發(fā)作與再住院發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

社區(qū)綜合治療措施中所包括的呼吸功能訓(xùn)練可在一定程度上增加患者支氣管內(nèi)壓，促使呼吸肌肌力提升，改善肺與胸廓順應(yīng)性下降所致肺泡內(nèi)氣體無(wú)法有效排出這一病癥表現(xiàn)，對(duì)患者支氣管過(guò)早閉塞起到良好預(yù)防效果。被視為臨床呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分之一的家庭氧療是提高患者動(dòng)脈血氧分壓的有效手段，該治療方法通過(guò)降低肺血管阻力進(jìn)而起到延緩肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病進(jìn)展的作用，對(duì)延長(zhǎng)COPD患者生存期，降低死亡率具有重要意義[4]。目前認(rèn)為COPD患者預(yù)后不良與全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳有密切關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD患者造成的主要危害包括：呼吸功能、機(jī)體防御功能、免疫功能受損。早期營(yíng)養(yǎng)支持不僅確保了患者日常生命活動(dòng)所需能量供給充足，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)患者體質(zhì)，最大限度地減少或規(guī)避營(yíng)養(yǎng)不良所引起的相關(guān)疾病，遏制肺功能進(jìn)行性下降，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)綜合措施治療是為病情達(dá)穩(wěn)定期出院后COPD患者所實(shí)施的一種科學(xué)、連續(xù)、有效的干預(yù)治療。隨著我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷完善，該治療方法在將來(lái)勢(shì)必會(huì)被廣泛推廣應(yīng)用。