淺談現代醫院管理制度之法人治理結構

馮赫

[摘要] 該文從現代醫院管理制度的政策背景入手，探尋其發展過程，明確其內涵和意義。研究分析建立我國現代公立醫院制度的醫院層面，以法人治理機制為手段，推動管辦、政事分開的必要性。并以北京市屬公立醫院法人治理結構作為個案來說明法人治理結構運行現狀和經驗做法。

[關鍵詞] 現代醫院管理制度;北京市屬公立醫院;法人治理結構;醫療改革

[Abstract] This paper starts with the policy background of modern hospital management system， explores its development process， and clarifies its connotation and significance. Study and analyze the establishment of the hospital level of the modern public hospital system in China， and use the corporate governance mechanism as a means to promote the necessity of separation of management and administration. Taking the corporate governance structure of public hospitals in Beijing as a case to illustrate the current status and experience of corporate governance structure.

[Key words] Modern hospital management system; Beijing public hospital; Corporate governance structure; Medical reform

隨著醫療改革的不斷深入，醫院管理制度的改革勢在必行。只有制度改革才是從根本上對于醫療體制的改革，但這也是衛生行政部門和醫院面臨的重大挑戰。本文從現代醫院管理制度的背景入手，以北京改革情況為實例，將醫院管理制度的由來及現狀進行闡述，以期同行共享。

1? 現代公立醫院管理制度的提出和政策背景

我國中央政府辦公室在2012年6月頒布了《關于縣級公立醫院綜合改革意見的通知（國辦發[2012] 33號）》中建議在政治層面建立現代化的醫院管理系統。之后在 2015年4月，《關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見”（國班發[2015] 33號）》再次明確提出“到2017年，現代醫院管理體系將基本建立”。在2015年10月召開的中共中央第十八屆五中全會上提出了構筑“健康中國”的工作總目標，將其視為醫療衛生體制改革目標，建立現代醫院管理制度是新時代我國基本醫療衛生體制改革的重要組成部分，將為實現"健康中國"提供有力的支撐。2016年8月，黨的十九大報告明確提出要完善現代醫院管理制度。

2017年4月，中央綜合深化改革領導小組審議通過了《關于建立現代醫院管理體系的指導意見》并指出，完善公立醫院管理體制和運行機制，推進各級醫院的規范化，精細化，科學化管理，建立責任明確，管理科學，治理完善，運行有效，監督力度強的現代化醫院管理制度體系。

2? 現代公立醫院管理制度的內涵和意義

現代化醫院管理制度體系是建立以產權明確，政治分工，權責明確，管理科學為特征的醫院體系。其意義是滿足不斷增長的社會需要，為維護人民利益提供制度保證，不斷加快共建共享社會建設進度。根據文件精神新制定的制度體系，政府與法人代表和醫院之間關系的一系列制度安排，是建立在科學合理的醫院功能結構，提高醫院管理水平，激發醫療組織提高自身運作效率，以保障公眾利益為基礎提高醫療組織發展水平。這概念既包括宏觀上的政府工作體系，一般層面上的法人代表治理體系和三級醫院內部管理體系。宏觀政府治理體系是界定醫院與政府、市場和社會組織之間的權利和責任，制定相關的法律，法規和制度安排。醫院的微觀內部管理主要是醫院人力，財務，設備，技術，信息、管理等方面的規則與章程。中視角層面的法人治理機制（或法人制度）是實現政府治理和醫院內部治理的橋梁和紐帶。它是界定和界定醫院的所有權，決策權，監督權和管理權以及它們之間的相互關系，保證公立醫療組織在行業體系中占據主導地位，以此保證國家公立組織的良好發展。

我黨和國家中央政府首次將“健康中國”定為工作目標，并且將這一目標定為國家醫療衛生體制改革工作的目標。實現這一宏偉的建設目標需要將醫院管理工作改革作為支撐性工作，成為國家“十三五”發展的重要篇章。以構筑現代化的醫療衛生管理體制作為重點，積極推進健康中國建設工作。這不僅是我國應當擔負的歷史責任更有著強烈的現實需要，同時這也符合全面推進中國夢建設偉大創舉的精神需要。

3? 法人治理結構建立的必要性

2015年5月，我國頒布了《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求要“加強公立醫療衛生機構的法人治理管理，強化公立醫療衛生機構人力資源管理、內部資源分配、運營管理等相關自主權利”。北京政府在2016年2月根據實際情況頒布了《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，提出要“加強我國公立醫療衛生組織管理制度的完善性。完善試點機構的理事制度、院長責任制和以及執行監視制度，提高醫療衛生組織內部決策機制的完善性，深入貫徹落實試點醫院的法人獨立性。”由此可見，開展法人治理結構工作是推進公立醫院改革的重要舉措。

建立法人治理結構主要有3個原因：①解決缺少出資人的問題。作為公立醫院資助者，政府應該對醫院進行科學和精細的管理，但很長一段時間，由于公立醫院所有權和經營權利關系不明確。投資者缺席，公立醫院普遍盲目擴張，缺乏整體規劃和科學發展決策機制。醫院過度市場化等問題，導致醫院公益性弱化。②要解決公立醫院所有者、支配者、管理者之間的責任，權力和利潤之間的關系。過去，院長掌握了醫院的決策權和管理權，決策中的錯誤和偏離業務方向是容易出現甚至是不可避免的。建立法人治理結構就是確定誰是資產所有者，重大問題的決策者;誰是資產的主導者，誰是醫院的經營者[11]。在此基礎上，明確各方的權力、責任和利益，建立監督管理機制，其實質是反映管理與行政的分離與政治分離，從而推動公眾的深層改革。③解決績效管理問題。公立醫院的管理是比較松散的，整體運營效率也不夠高，這是因為院長既是決策者又是執行者，同時還是某一領域的醫療專家，不可能把全部的時間和精力放在醫院行政管理中，這也屬于體制機制問題。要解決以上問題，有必要建立法人治理結構，實施現代化的醫院運營管理機制，設立對應的理事制度，院長負責制度和執行組織監視制度，加強對決策、實施過程中的監視力度，同時運營制度來對監視工作進行監視，杜絕監守自盜。

現代醫院管理制度的責權要進一步理清。政府應把精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價以及加大對醫療行為、醫療費用監管等方面。

3.1? 現代醫院管理體制應堅持管理和監督的分離，建立法人治理結構

在國家現代化治理體制中，公立醫療衛生組織的法人治理制度占據著重要地位。國家的治理能力以公立醫療衛生組織的治理工作加以展現。 堅持管理和監督的分離，建立法人治理結構，促進醫院逐步廢除行政級別，建立醫院理事會決策體系，并在監督委員會的監督下實行對應等級的院長責任制。通過設立理事制度，院長責任制和執行機構監視制度，實現對決策、實行、監督等過程中的責任監視，是現代醫院管理體系改革的唯一途徑。其中，理事會行使投資者的權利，承擔發展規劃、財務預決算、主要業務和其他國家機關直接管理醫院的責任;執行監視組織履行對應的監視工作，其中包括對醫療衛生組織的財務和運作，監督理事會等;總裁由理事會任命，執行理事會決議和決議，并對理事會負責。在監督下，總裁可以雇用一名助理或副總裁，負責醫院的具體事務和運作。監事會由政府，全國人民代表大會，全國政協，社區和相關專業協會組成。強化了集體決策，規范了權力運行。

3.2? 落實公立醫院法人治理制度的途徑，不斷完善醫院領導體制

公立醫院應在理事會的監督下實施院長負責制，明確醫院法定代表人和行政負責人的身份。醫院院長作為對應醫院的法人代表，享有對應的運營自主權。再現有制度的基礎上提高法人治理制度的完善性，確保醫院決策權，監督權、執行權三者實現對應的制約。

公立醫療衛生組織自身作為對應的法人整體在國家法律中享有對應的相對獨立權。醫院能夠根據自身實際情況享有對應的法人財產權、經營權、人事管理權、績效考核和薪酬分配權利，國家機關依法對醫院加以必要的監督;此外，理事組織作為醫院自治體制中的核心組織，在醫院運營決策中發揮著重要地位。這一組織由醫院產權所有人和利益相關群體作為主要參與人，充分體現出政府作為主要出資人對醫院的監管作用，并且通過這一制度顯示醫院管理中的民主集中制原則，提高醫院管理效率，維護醫院利益公益性。

4? 北京市屬公立醫院法人治理結構的經驗做法

北京作為首批公立醫院改革試點城市，從2012年起開展市屬于公立醫療衛生組織試點機構。根據北京市政府下發的公立醫療衛生組織試點改革文件，北京市醫院管理局先后在友誼醫院、北京朝陽醫院和北京清華長庚醫院開展了法人治理運行管理制度的試運營。通過設立運營理事制度，院長責任制度以及執行監事制度，促進決策、實施、監督三者實現對應的制約，促進公立醫院的科學管理。具體做法如下。

4.1? 建立法人治理結構組織框架

將友誼醫院和朝陽醫院定為試點組織，在兩所醫院中正式實行法人治理改革，建立了對應的等級的醫院理事會。它由內部董事和外部董事組成。理事會主席由黨委書記兼任。它是該醫院的法定代表人，由北京市醫院管理局任命。內部董事由董事長，責任院長，骨干醫生和員工代表組成。外部董事會由社會代表：醫療組織專業管理人士，服務對象代表以及當地居民代表組成。2016年，在北京清華長庚醫院探索新形式的法人治理結構，按照共建共管的原則，醫院理事會由北京市醫院管理局及清華大學共同組建，由13名理事組成，其中清華大學委派理事5名并提名其中1人為理事長人選，北京市醫院管理局委派理事5名并提名其中1人為副理事長人選。外部董事由醫院管理專家、社會賢達和駐地代表組成。理事會任命執行院長和副院長，并組成醫院管理層。北京市醫院管理局成立了監事會，并派出監事到三家試點醫院。試點醫院決策、執行、監督互相制衡的法人治理結構基本形成。

4.2? 不斷完善公立醫院法人治理運行機制

北京市醫院管理局通過“一個落實、三個制度、五項機制”積極探索現代醫療組織管理機制，所謂“一個落實”，就是落實公立醫療組織的法人獨立地位，以醫院董事會為核心建立管理體系;“三個制度”，也就是實行理事會管理制度，落實院長責任制和執行監視制度，在制定決策，具體實施和實時監督過程中實現對應的制衡; “五個機制”，即是完善公立醫院決策機制、執行機制、監視機制，人力資源機制，獎懲機制，使公立醫院具有更加明確的科學管理、權責清晰、團隊更有活力，工作更有效率。在法人治理結構的過程中，理事會是決策層，執行北京市醫院管理局的決策，按規定向北京市醫院管理局報告重大事件和信息溝通，并接受評估考核和監督。由理事會負責醫院自身的運營發展，根據醫院實際情況制定對應的管理機制，確定醫院的年度運營目標，實現醫院的重大決策、重要干部的任免、重大項目、資金的使用等事項的決策責任;院長是執行層，負責組織執行理事會的決議，主持醫院的運作和管理;制定內部機構設置計劃和基本管理制度;建議理事會任命或解聘副院級或中層領導，并決定任命或解雇院內職工;其應當按照醫院基本管理制度的規定行使財務審批權，評估權和獎懲權;監事會是監督層，監督醫院的運營管理和院長的工作。通過建立醫院內部分工和相互制衡的決策，實施和監督，促進醫院的科學化、規范化管理。

4.3? 試點成效比較明顯。

建立對應的法人制度后，在試點組織中出現了一些變化：一方面，醫院委員會聘請外部董事，使醫院決策更加科學，更加平衡多方權益。尤其是理事會注重社區居民的意見，在保證決策正確性的基礎上，使決策能充分反映居民意見，考慮居民利益，以及更好地反映公立醫院的公益性。另一方面，執行院長轉變為執行層，不再是既當決策者有又執行者，將主要精力放在醫院管理和運營上，突出了院長對集體決策的執行力，有助于提升醫院的精細化管理水平。

[參考文獻]

[1]? 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見[J].中國實用鄉村醫生雜志，2014（17）：1-4.

[2]? 中華人民共和國國務院.國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見[J].中國鄉村醫藥，2015（13）：1-5.

[3]? 劉繼同，吳明.“健康中國”國家發展戰略與衛生財政學研究議題[J].湖南財政經濟學院學報，2017（5）：5-19.

[4]? 張健.探索建立公立醫院新績效考核分配機制[J].中國醫院，2013（3）：55-57.

[5]? 國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見[J].中華人民共和國國務院公報，2017（23）.

[6]? 許仙忠.國有醫院建立現代醫院制度若干問題的探討[J].醫院管理論壇，2004，21（7）：214-215.

[7]? 郝瑞生，趙喆，魏偉，等.建立現代公立醫院管理制度綜述[J].中國研究型醫院，2016，3（3）：44-51.

[8]? 饒克勤.解析現代醫院管理制度[J].中華醫院管理雜志，2014， 30（10）：728-730.

[9]? 高新軍.國務院印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[J].中醫藥管理雜志，2015（10）：50.

[10]? 《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》發布[J].健康大視野，2016（9）：12.

[11]? 陳敏，蒲川.探索建立和完善公立醫院法人治理結構的途徑[J].重慶醫學，2011，40（5）：507-509.

[12]? 封國生.績效考核管理需增強機構導向性[J].中國醫院院長，2014（20）：77-79.

[13]? 閔銳，汪瓊，張霄艷，等.我國現代醫院管理制度的保障機制究[J].中國醫院管理，2014，34（10）：10-12.

[14]? 王發強.建立現代醫院管理制度的思考與建議[J].中國研究型醫院，2016，3（3）：15-20.

[15]? 董云萍，夏冕，張文斌.國外公立醫院管理體制及公益性制度安排對我國的借鑒意義[J].醫學與社會，2010，23（2）：1-3.

[16]? 方鵬騫，閔銳，張鳳帆，等.對建設中國特色現代醫院管理制度的思考[J].中國醫院管理，2018（1）：1-4.

[17]? 韓堯.多措并舉讓市屬公立醫院真正回歸公益北京市醫院管理局工作會議召開[J].首都食品與醫藥，2012（7）：44.

[18]? 封國生，閆勇.公立醫院法人治理結構改革的初步探索[J].中華醫院管理雜志，2012，28（8）：565-568.

（收稿日期：2019-01-26）