86例結膜腫物臨床分析

徐玲

邛崍市醫療中心醫院眼科，四川成都 611530

結膜腫物在臨床工作中是較為常見的疾病，對患者的日常生活造成一定的影響。結膜惡性腫瘤若不及時治療，除影響外觀美容外，更威脅到眼球甚至生命。因此，對結膜腫物的臨床特點等進行研究，以便正確診斷及治療。現將該院眼科過去5年間 (2014年1月—2019年1月)收治的86例結膜腫物患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院眼科共收治并經組織病理學證實的結膜腫物86例，占同期住院收治眼部腫物人數的33%。該組86例結膜腫物全部為單眼，男性22例（25.58%），女性64例（74.42%），右眼 46只（53.49%），左眼 40只（46.51%）。 年齡15～78歲。病程1個月～40年，平均4.5年。惡性腫瘤中≤30歲 1例，41～50歲2例，51-60歲 2例，＞70歲1例。見表1。

表1 結膜腫物年齡、性別分布情況

1.2 臨床表現

86 例患者術前最佳矯正視力：0.1～0.2 18 眼，0.3～0.8 40眼，1.0及以上28眼。眼部異物感是結膜腫物最主要的臨床表現，該文60例患者以眼部異物感首診于眼科，其次為發現結膜腫物就診，該文占23例。3例為揉眼后眼部流血就診于眼科。全部患者中伴有視力下降12例，眼部疼痛10例，腫塊破潰出血5例。

1.3 治療方法

該組全部患者均行手術切除。78例患者腫物切除后行直接縫合。8例患者因病變范圍廣，切除后組織缺損大而采取不同的縫合方法2例術中冰凍活檢提示為色素痣，缺損區域用同側眼游離結膜瓣覆蓋。4例術中冰凍活檢提示為鱗狀細胞癌，3例缺損區域用對側眼游離結膜瓣覆蓋，1例用羊膜聯合同側眼結膜瓣覆蓋。2例術中冰凍活檢為惡性黑色素瘤，均位于鼻側球結膜，1例擴大范圍切除后應用羊膜聯合對側眼游離結膜瓣移植；1例術中冰凍活檢腫瘤侵及淺層鞏膜，切除后行異體鞏膜聯合對側眼游離結膜瓣移植。惡性腫瘤術后輔以放、化療。

2 結果

2.1 腫物分類情況

從該文統計結果上看結膜腫物以良性病變為主（93.02%），良性病變中結膜囊腫占第1位，乳頭狀瘤占第2位，肉芽組織占第3位。其中18例結膜肉芽組織增生患者中16例為翼狀胬肉術后縫線刺激結膜組織增生所致，2例為結膜外傷后殘留異物包裹形成。惡性病變中，結膜鱗狀細胞癌占第一位，其次為惡性黑色素瘤。見表2。

表2 結膜腫物的構成及性別、眼別分布

2.2 結膜腫物部位

該組患者腫物位于瞼結膜有28例，穹窿結膜2例，顳側球結膜16例，鼻側球結膜40例。見表3。

2.3 療效

86例患者手術治療后，全部患者術后最佳矯正視力均未受影響。術后1個月隨訪全部患者無眼部異物感癥狀及瞼球粘連，術后半年隨訪移植結膜瓣、羊膜及異體鞏膜均存活，未出現排斥反應。術后1年隨訪未有復發。術后2年隨訪1例惡性黑色素瘤及1例鱗狀細胞癌復發，且發生眶內轉移，最終行眶內容物剜除，

表3 結膜腫物的發生部位

3 討論

3.1 腫物與外部誘因

從該文統計結果來看，結膜腫物好發部位為結膜組織的暴露部位。有4例結膜惡性腫瘤發生于球結膜，2例發生于瞼結膜，其中結膜惡性黑色素瘤全部發生于鼻側球結膜，這與文獻報道，球結膜、角膜緣結膜和瞼結膜為結膜惡性腫瘤相對好發部位一致[1-2]。分析其原因與紫外線等外部因素最易刺激該部位有關。紫外線根據其波長可分為 UVA、UVB、UVC，目前認為 UVB為主要的危險因素[3]，UVB一方面導致 DNA嘧啶二聚體形成，另一方面損傷參與 DNA修復的系統，最終造成蛋白質表達異常，產生癌變。因此日常生活及工作中應特別注意防護。目前翼狀胬肉術后常規需縫合處理，該文16例翼狀胬肉術后肉芽組織增生患者術中切除腫物后均在其內發現縫線，縫線遺留時間最短為3個月，最長為5年，故翼狀胬肉術后應確保全部縫線脫落，以減少對結膜組織的長期不良刺激。2例患者術中在腫物內發現異物，1例為金屬異物，術眼外傷后3年發現腫物形成；1例為植物性異物，傷后1月出現結膜腫物。2名患者傷后均未到眼科進行檢查，自行予以眼液治療。因此，對于眼外傷患者，應及時到眼科進行檢查，在處理眼外傷時應徹底細致地檢查，尤其是上瞼結膜與球結膜移行處的上穹窿結膜，此處多皺褶，不易完全暴露，異物容易嵌頓于此，眼科醫生在進行檢查時應特別留意此處。該組6例結膜惡性病變患者病程均較長，為10～40年。在病程中均接受過不同方式的外在刺激，包括搔抓、刮除、局部點眼藥等，接受刺激的次數最少1次，最多每天數次。接受刺激后，致使病變迅速發展。因此，我們建議結膜腫物患者在診斷不明確的情況下首選手術切除，以取得良好的愈后。

3.2 治療方法

近年來研究表明[4-5]，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）可能參與眼表鱗狀上皮腫瘤 (ocular surface squamous neoplasia，OSSN)的發生。OSSN可以分為良性腫瘤、癌前病變和惡性腫瘤。在良性腫瘤中，乳頭狀瘤是最常見的腫瘤，在惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌是最常見，該文中乳頭狀瘤有22例，鱗狀細胞癌有4例，占全部腫物的30.23%。目前尚無抗HPV特效藥物，故手術切除為首選方法，接英等[6]認為切除的范圍應達新生物周圍正常黏膜0.5～1.0 mm，手術切緣是否殘存腫瘤細胞是復發的最重要預測指標。有研究顯示[7]：切緣陰性患者復發率為 5%～33%，而切緣陽性患者復發率高達 56%。彭波等[7]指出：單純手術切除復發率高，于術中輔以冷凍能有效減少復發，方法為將冷凝頭放在切口結膜邊緣下方，用鑷子夾起結膜，防止損傷鞏膜和睫狀體，冷凍時間為5～6 s。冷凍使角化細胞崩解，使被病毒感染的上皮細胞空泡化而壞死，同時引起繼發性炎癥反應，提高機體對HPV的免疫力。為了降低乳頭狀瘤術后復發，有學者提出術后可使用細胞毒性藥物如0.02%的絲裂霉素C溶液滴眼，但因絲裂霉素能引起角膜變性、鞏膜溶解等不良反應，故不建議常規使用。結膜惡性黑色素瘤對放療不敏感，預后較差，有報道顯示患者5年生存率約為22%[8]。其預后與多種因素相關[9]，包括腫瘤的生長部位、浸潤深度、累及范圍,、腫瘤的病理學類型、腫瘤單發還是多發等。治療首選手術徹底切除，選擇距腫瘤組織邊緣約5 mm作結膜切口。郭波等[10]認為：若術后病理結果顯示手術切緣腫瘤細胞殘留或為避免術后對視力的影響及為保留外觀未能完全切除者，則術后須聯合液氮冷凍法治療，方法為：術后1個月待患者結膜面愈合，水腫基本消退后行液氮冷凍治療。具體方法為：表面麻醉后，將5 mm的冷凍頭置入液態氮中，待冷凍頭溫度和液態氮溫度約-176℃時取出，將冷凍頭加壓在可疑病變區，接觸時間30 s，重復3個凍融周期，間隔約1 min。每周1次，可連續行3～4次。除了手術治療以外,近年來針對惡性黑色素瘤術后的靶向治療研究也取得了一定的進展[11-12]，與化療相比靶向治療能夠顯著延長無進展生存期和總生存期。

3.3 修復材料

目前對于結膜缺損常用的修復材料有羊膜、自體結膜、異體結膜。羊膜臨床上容易獲得，不發生排斥反應，是重要的眼表重建材料，但是羊膜移植后易溶解吸收，且需要較長時間才能上皮化，對于大范圍的、易發生摩擦的瞼結膜、球結膜和穹窿結膜缺損患者，單純應用羊膜移植可導致植片溶解[6]。相比而言，結膜移植片有完整的粘膜上皮，相互接觸不易發生粘連，因此，大范圍的瞼結膜與穹窿結膜的缺損應盡可能使用結膜移植片重建，降低術后瞼球粘連的風險。對于結膜移植首選自體結膜移植，對于自體結膜取材無法滿足或者對側眼存在眼表疾病者，則考慮異體結膜移植。該文中共8例切除范圍廣的患者應用了修復材料：全部患者均接受了自體結膜移植，其中3例為同側眼結膜移植，5例為對側眼結膜移植；2例接受了羊膜移植聯合自體結膜移植，至隨訪結束8名患者移植片均存活，未發生排斥反應。接英等[6]對12例大范圍結膜腫物患者行親體結膜移植，術后隨訪2～3年，結膜瓣均全部存活，這與該文結果一致。

綜上所述，結膜腫物種類多樣，以良性病變為主，術中徹底切除病變組織能有效減少復發，該文通過對86例結膜腫物的臨床分析，以期有助于臨床診斷及治療。