CTP與CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作的應(yīng)用價(jià)值

潘炳燦

菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院放射科，山東菏澤 274000

短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemia attack，TIA）是一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥，該病起病急驟，經(jīng)歷時(shí)間短，患者通常于發(fā)作間歇期就診，常規(guī)檢查手段如CT、MR檢查往往無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或是僅能發(fā)現(xiàn)陳舊性、非責(zé)任病灶，難以建立客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致患者卒中風(fēng)險(xiǎn)大為提升[1-2]。為尋求診斷頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作的有效方法，該文選取于2017年2月—2018年1月在該院診斷為短暫性腦缺血發(fā)作的32例患者，實(shí)施CT腦灌注成像（CT perfusion imaging，CTP） 與 CT 血 管 造影 （CT angiography，CTA）診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于在該院診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的32例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②CT檢查無(wú)顱內(nèi)出血；③知情同意，自愿參與；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除以下情況：①嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②甲狀腺功能減低或亢進(jìn)者；③碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性；④椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA；④出血性疾病者；⑤無(wú)法按計(jì)劃完成研究全程者。32例患者中，男 18 例，女 14 例，年齡 39～74 歲，平均（52.7±8.8）歲，發(fā)作時(shí)間 10 min 以內(nèi) 11 例，10～30 min 14 例，30～60 min 5例，60 min以上2例。發(fā)作頻率，24 h內(nèi)發(fā)作1次14例，24 h內(nèi)發(fā)作2次及更多18例。

1.2 檢查方法

所有患者均在TIA癥狀發(fā)作間歇期進(jìn)行以下檢查。

1.2.1 CT平掃進(jìn)行顱腦平掃，確定感興趣層面，進(jìn)行灌注。

1.2.2 CTP檢查 使用西門子Emotion16螺旋CT，掃描參數(shù)為120 Kv，175 mA，層厚5 mm。在基底節(jié)層面上下2 cm處進(jìn)行CTP檢查。用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注50 mL碘對(duì)比劑和生理鹽水，5 mL/s，注射后延遲5 s進(jìn)行灌注掃描。使用西門子關(guān)注軟件獲取圖像，獲得感興趣區(qū)（ROI）和對(duì)陣區(qū)域的腦血容量（CBF），以及峰值時(shí)間（TTP），平均通過(guò)時(shí)間（MTT），并對(duì)圖像實(shí)施定量分析。

1.2.3 CTA檢查 使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注60～80 mL碘造影劑，4.0 mL/s，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱頂。檢測(cè)主動(dòng)脈弓平面的對(duì)比劑濃度，在100HU時(shí)觸發(fā)掃描。獲得最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VR），多平面重組（MPR）。

1.3 數(shù)據(jù)判讀

有2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)生解讀CT圖像，在CTA軸位圖像上測(cè)量動(dòng)脈管壁厚度，了解頸動(dòng)脈狹窄程度。采用管腔內(nèi)徑法：（血管原有內(nèi)徑-殘存內(nèi)徑）/血管原有內(nèi)徑×100%判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，并依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（NASCET）分為以下4個(gè)等級(jí)：完全閉塞（100%），重度閉塞（≥70%），中度閉塞（30%～69%），輕度閉塞（＜30%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTP檢查成像表現(xiàn)

32例患者中，有28例CT平掃未發(fā)現(xiàn)與癥狀對(duì)應(yīng)的病灶，但CTP檢查發(fā)現(xiàn)在TTP圖上存在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的灌注異常，且較對(duì)側(cè)延遲，兩側(cè)差值為3～16.1 s，但CBF圖無(wú)區(qū)別，其余4例在TTP與CBF圖上均無(wú)灌注異常，兩側(cè)TTP差值為0.1～2.1 s。同時(shí)，CTP檢查比CT平掃多檢出6個(gè)病灶，表現(xiàn)為TTP延長(zhǎng)，CBF、CBV降低。見表1。

表1 灌注異常TIA患者的患側(cè)、健側(cè)關(guān)注參數(shù)對(duì)比

2.2 CTA檢查成像表現(xiàn)

32例患者共進(jìn)行64支頸動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果，32例患者中有28例（56支）出現(xiàn)不同程度的血管狹窄，分別包括完全閉塞4支，重度閉塞12支，中度閉塞34支，輕度閉塞6支，無(wú)閉塞8支。28例存在腦血流灌注異常的患者均存在不同程度的頸動(dòng)脈閉塞，而4例血流灌注正常的患者其頸動(dòng)脈均無(wú)閉塞。

2.3 隨訪

所有患者均未接受治療，有29例患者接受隨訪，其中，27例灌注異常的患者中，有1例在1周內(nèi)發(fā)生大面積腦梗死，有7例在3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA，且出現(xiàn)新增病灶。

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作被稱為 “大腦的間歇性跛行”，是腦梗死的警告信號(hào)，該病起病快，患者的體征與癥狀會(huì)很快達(dá)到高峰，在持續(xù)一段時(shí)間后又恢復(fù)正常，通常發(fā)作時(shí)間要短于24 h，且無(wú)后遺癥[3]。有數(shù)據(jù)表明，約有1/3的TIA患者會(huì)在數(shù)年內(nèi)發(fā)生完全性腦梗死，而約有4%～8%的完全性腦卒中出現(xiàn)在TIA之后[4]。大量研究指出，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞是大面積腦梗死的重要原因，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞，是預(yù)防腦卒中的重要途徑[5-6]。但很多TIA患者因癥狀輕微而不愿意去醫(yī)院接受檢查，從而導(dǎo)致了腦卒中的發(fā)生。

DSA是以往進(jìn)行頭頸動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有創(chuàng)檢查方式，有可能引起斑塊脫落、皮下出血、血管痙攣等并發(fā)癥，且無(wú)法觀察血管壁，從而制約了其臨床推廣，也降低了頸動(dòng)脈病變的發(fā)現(xiàn)率[7]。近年來(lái)，有研究指出，CTA在診斷頸動(dòng)脈狹窄中具有良好的可靠性，對(duì)頸動(dòng)脈閉塞、重度狹窄的敏感性、特異性可達(dá)95%以上[8]。CTA圖像可顯示頸動(dòng)脈血管壁的粥樣硬化斑塊，根據(jù)鈣斑、纖維組織、脂質(zhì)、出血的CT值的差異來(lái)分析斑塊性質(zhì)，進(jìn)而區(qū)分硬斑塊與軟斑塊，為治療方案的確定提供可靠依據(jù)。在該次研究中，對(duì)該組32例TIA患者實(shí)施CTA檢查，獲得了清晰的頸動(dòng)脈血管圖像，并可準(zhǔn)確判讀患者的血管閉塞情況，發(fā)現(xiàn)32例患者中有28例（56支）出現(xiàn)不同程度的血管狹窄，分別包括完全閉塞4支，重度閉塞12支，中度閉塞34支，輕度閉塞6支，無(wú)閉塞8支。

CTP是一種功能成像，能反映患者腦組織的灌注情況，被廣泛應(yīng)用于急性腦缺血的臨床診斷中，隨后又被發(fā)現(xiàn)其可準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈狹窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變[9]。由于不同條件、不同設(shè)備所測(cè)得的灌注參數(shù)有一定差異，因此常選擇兩側(cè)腦灌注參數(shù)的相對(duì)比值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，一般選取CBF，TTP，MTT，CBV為觀察參數(shù)。 其中，TTP是最為敏感的參數(shù)，其表示自對(duì)比劑開始注入局部腦組織后CT值達(dá)到最大所需的時(shí)間[10]。在該次研究中，應(yīng)用CTP對(duì)32例TIA患者實(shí)施檢查，發(fā)現(xiàn)有28例CT平掃未發(fā)現(xiàn)與癥狀對(duì)應(yīng)的病灶，但CTP檢查發(fā)現(xiàn)在TTP圖上存在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的灌注異常，且較對(duì)側(cè)延遲，但CBF圖無(wú)區(qū)別，其余4例在TTP與CBF圖上均無(wú)灌注異常。同時(shí)，結(jié)合CTA檢查的結(jié)果，28例存在腦血流灌注異常的患者均存在不同程度的頸動(dòng)脈閉塞，而4例血流灌注正常的患者其頸動(dòng)脈均無(wú)閉塞。可以認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄是腦缺血的重要因素。此外，該次研究的結(jié)果也與國(guó)內(nèi)同類報(bào)道的結(jié)果相接近，沙菲菲等[11]研究了腦CTP聯(lián)合CTA評(píng)價(jià)短暫性腦缺血的臨床價(jià)值，其指出患者患側(cè)腦血流量為（34.69±4.35）mL·100 g/min、患側(cè)腦血容量為（2.10±0.16）mL/100 g，均較健側(cè)顯著降低（P＜0.05）。

綜上所述，從該次研究的結(jié)果來(lái)看，TIA患者頸動(dòng)脈的狹窄程度與其腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)，借助CTP與CTA檢查可以可以清晰顯示腦組織、頸內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床提供有價(jià)值的信息。