經鼻腸內營養對食管癌患者術后并發癥、免疫功能及康復進程的影響

李巖

菏澤市立醫院胸外科，山東菏澤 274000

食管癌典型癥狀為吞咽障礙，進食難度大，機體多出現不同程度營養減退情況，免疫功能有所下降[1]。加上手術創傷引發的高代謝、應激反應及免疫損傷會進一步加重營養減退，不利于患者預后，且嚴重時可能引發感染等相關并發癥，威脅患者性命[2]。為此術后早期加強營養支持至關重要。臨床上營養支持主要分為腸內營養與腸外營養，不同營養支持方式、營養物質可能對患者腸道恢復、預后的影響不一。該研究對該院2016年2月—2018年2月行食管癌根治術的90例患者相關資料進行回顧性分析，探討經鼻腸內營養對食管癌患者術后并發癥、免疫功能及康復進程的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的食管癌患者90例。入選條件：①均經病理檢查證實，且均行食管癌根治術；②符合《中國腫瘤營養治療指南（2015年版）》中營養支持適應證；③知情并同意實施相關營養支持方案；④相關資料完整；⑤經過倫理委員會的批準。排除標準：①合并嚴重高血壓等慢性疾病；②器質性病變、其他惡性腫瘤；③手術或營養支持禁忌證；④精神障礙；⑤中途更換成其他營養干預手段；⑥有對營養指標影響相關疾病。其中男54例，女36例；年齡 36～83 歲，平均（54.16±6.50）歲；TNM 分期：I期 6 例，II期23例，III期44例，IV期17例；分化程度：高分化61例，中分化21例，低分化8例；腫瘤位置：中段70例，下段20例。根據不同營養方式將患者分為觀察組（n=50）與對照組（n=40）。性別、年齡、TNM分期、分化程度等基線資料兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者均擇期行食管癌根治術，術前8 h禁飲食，術中鼻胃管留置。由專業、資深醫生主刀。所有患者術后早期接受營養支持，觀察組術后給予經鼻腸內營養支持方案：術中螺旋型鼻腸管留置，術后4 h指導患者口服溫水，對口腔濕潤，術后6～8 h經鼻注入溫生理鹽水0.5 L。術后第1天開始鼻飼糖鹽水0.2 L，佰通腸內營養泵泵入腸內營養液百普力[規格：500 mL(1Kcal/mL)/瓶，國藥準字H20010285] 或瑞能 （規格：500 mL/袋，國藥準字J20090045），第1天泵入目標熱量的1/4，第2天泵入目標熱量的1/2，術后第3天到1周泵入全量，之后慢慢減少泵入量，到過渡至正常飲食。對照組則行腸外營養支持：術后第1天開始輸注葡萄糖、維生素、氨基酸、電解質混合液，總熱量依據125.52 kH/kg計算，使用8～10 d后慢慢過渡到正常飲食。

1.3 觀察指標

統計兩組患者首次排氣時間、排便時間、創口愈合時間、住院時間及術后并發癥（如吻合口瘺、切口感染、肺部感染）發生率。術后第1天（營養干預前）、術后第8天抽血測定相關指標，營養指標——血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）通過邁瑞BS-350全自動生化分析儀測定；細胞免疫指標——CD3+、CD4+、CD8+通過邁瑞BriCyte E6流式細胞儀測定，計算CD4+/CD8+；體液免疫指標——IgA、IgM、IgG通過免疫比濁法測定。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計數資料以[n(%)] 描述，行χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組患者基線資料比較

2.1 首次排氣時間等指標

觀察組首次排氣時間、排便時間、創口愈合時間、住院時間比對照組均顯著短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者首次排氣時間等相關指標比較（±s）

表2 兩組患者首次排氣時間等相關指標比較（±s）

組別 首次排氣時間（h） 排便時間（h） 創口愈合時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=5 0）對照組（n=4 0）t值 P值4 5.0 0±5.0 4 5 6.4 3±7.1 7 8.8 6 7＜0.0 0 1 5 9.8 0±6.8 7 7 8.5 6±8.0 5 1 1.9 2 5＜0.0 0 1 1 6.0 0±2.5 0 2 5.3 2±3.8 1 1 3.9 5 4＜0.0 0 1 8.5 7±1.3 0 1 3.2 4±1.8 6 1 3.9 9 5＜0.0 0 1

2.2 并發癥情況

吻合口瘺、切口感染、肺部感染、消化道不適方面兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

2.3 營養指標

術后第1天，兩組ALB、PA、TP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 8 天，兩組 ALB、PA、TP 水平比術后第1天均明顯上升，且觀察組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者治療前后營養指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后營養指標比較（±s）

注：與同組術后第 1 天比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 時間 A L B（g/L） P A（m g/L） T P（g/L）觀察組（n=5 0）對照組（n=4 0）術后第1天術后第8天術后第1天術后第8天2 8.8 3±3.6 7（3 5.0 0±4.5 5）*#2 9.0 2±3.8 0（3 1.4 6±3.7 1）*1 3 0.0 8±1 5.3 4（1 5 2.1 7±1 8.2 3）*#1 2 9.4 5±1 3.9 8（1 3 7.8 2±1 4.7 2）*5 5.8 3±5.8 6（6 2.7 9±7.4 1）*#5 6.0 2±5.6 0（5 9.3 4±6.8 2）*

2.4 免疫功能

術后第1天，兩組細胞及體液免疫功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 8 天，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平比術后第1天均明顯上升，CD8+明顯下降，且觀察組上升或下降幅度均明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

受腫瘤自身、年齡、手術創傷、術后飲食控制等多種因素影響，食管癌患者機體營養狀態較差，免疫功能低下[3-4]。為此術后需加強患者營養支持，便于患者康復[5]。

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標比較（±s）

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標比較（±s）

注：與同組術后第 1 天比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

指標細胞免疫功能C D 3+（%）C D 4+（%）C D 8+（%）C D 4+/C D 8+體液免疫功能I g A（g/L）I g M（g/L）I g G（g/L）觀察組（n=5 0）術后第1天 術后第8天對照組（n=4 0）術后第1天 術后第8天3 7.8 4±4.1 5 3 0.7 6±2.7 4 2 9.3 5±3.5 0 1.0 4±0.1 3（4 6.0 7±4.3 8）*#（3 5.8 4±3.5 9）*#（2 1.6 9±2.1 5）*#（1.6 5±0.2 0）*#3 8.0 1±3.4 2 3 0.4 3±3.0 5 2 9.1 2±3.2 0 1.0 4±0.1 2（4 1.7 3±3.8 8）*（3 2.1 4±3.8 3）*（2 5.1 6±2.6 4）*（1.2 8±0.1 5）*1.8 4±0.2 2 1.1 6±0.1 5 9.8 3±1.0 7（2.4 8±0.3 4）*#（1.5 3±0.1 8）*#1 3.6 2±1.6 3*#1.8 8±0.2 4 1.1 5±0.1 7 9.9 1±1.0 9（2.1 2±0.2 6）*（1.3 2±0.2 0）*1 1.9 3±1.4 1）*

“靜脈高營養”于1968年第一次被提出，之后關于外科營養干預的研究不斷，營養干預方式或營養物質不斷更新，目前認為外科營養支持不僅需為機體提供能量，維持氮平衡等，而且還要促胃腸功能恢復，調整免疫功能，減輕炎癥反應，對細胞、組織器官功能保護，以最終促患者康復[6]。腸外營養即靜脈營養，通過靜脈注射為患者提供熱量、電解質等營養物質，可改善營養減退患者營養狀況，或維持進食難度大患者營養狀況，有利于創傷愈合。腸內營養指的是通過胃腸道為患者提供代謝所需營養物質，由于食管癌患者多吞咽困難，為此臨床上對該類患者行腸內營養干預時選擇鼻飼。張邦輝等[7]研究發現早期腸內營養相比腸外營養不僅能明顯改善老年食管癌患者營養狀況，而且能明顯降低并發癥發生率，調節體液免疫功能。何通等[8]研究發現相比常規腸內營養，腸內免疫營養能明顯增強食管癌患者術后抗腫瘤免疫引發，促機體腸黏膜屏障功能恢復。該研究以腸外營養為對照，結果顯示早期經鼻腸內營養支持能明顯縮短食管癌患者術后胃腸功能恢復時間，加快創傷愈合，促其早日出院。這可能與早期腸內營養通過胃腸道直接提供相關營養物質，有利于胃腸道激素分泌，改善腸黏膜功能，促腸蠕動有關。而創傷愈合時間短可能與早期腸內營養明顯改善機體營養狀況及免疫功能有關，該研究早期腸內營養支持后觀察組 ALB、PA、TP （35.00 ±4.55）g/L、 （152.17 ±18.23）mg/L、（62.79±7.41）g/L均顯著上升，對照組也顯著上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。與雕麗瓊等[9]研究結果相符，其指出了，營養組患者放療前血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和體質量等營養學指標（122．3±14．1）g/L、（66．8±0．5）g/L、（37．2±3．9）g/L、（209．1±6．0）mg/L、（62．2±0．7）kg 對比放療后差異無統計學意義(P＞0．05)。常規組患者放療后營養學相關指標 （78．2±12．9）g/L、（57．2±1．0）g/L、（29．6±3．3）g/L、（136．0±4．8）mg/L、（55．1±0．6）kg 較放療前降低，差異有統計學意義(P＜0．05)。并發癥方面，腸內營養可能引發消化道不適、吻合口瘺等，該研究結果顯示觀察組消化道不適比對照組多，但其吻合口瘺、切口感染、肺部感染3例（6.00%）、2例（4.00%）、2例 （4.00%）， 較對照組 5 例 （12.50%）、5例（12.50%）、6 例（15.00%）少，分析其原因：吻合口瘺發生可能與術后切口張力變大有關，而早期腸內營養能更早的恢復胃腸功能，有利于切口張力減少，進而減少吻合口瘺出現；切口感染、肺部感染可能與機體營養狀況、免疫功能有關，早期腸內營養在這些方面相比腸外營養有優勢，術后可早期下床活動。但兩組并發癥發生率比較均無顯著差異，這可能與該研究樣本例數少或并發癥發生原因多（其他要素占主導）有關。

免疫功能在腫瘤發病、營養狀況、功能康復等方面發揮不同程度的作用[10]，近年來關于免疫功能與腫瘤的關系相關報道較多。機體免疫功能有體液與細胞功能兩種，其中細胞免疫功能與T淋巴細胞亞群相關，CD3+主要對整體免疫情況反映（即總T細胞）；CD4+對免疫應答正調節，CD8+則對免疫應答負調節，而CD4+/CD8+對免疫系統內環境穩定與否反映，其值顯著下降表示免疫功能下降，增加感染風險，且會加重病情[11]。體液免疫功能通過免疫球蛋白評價，其中IgA對即時免疫功能狀況反映，對黏膜屏障防護中一定的作用；IgM能二次免疫；IgG在抗菌、抗病毒過程中發揮重要作用，也能反映機體免疫功能狀況。該研究結果顯示早期腸內營養相比腸外營養能明顯改善機體細胞及體液免疫功能。腸道在免疫防護中占據重要作用[12]。腸外營養雖能短時間內幫助患者補充熱量、氮等營養物質，但長時間應用可能對機體免疫功能影響，不利于其改善。早期腸內營養對正常生理狀態模擬，可維持黏膜屏障功能，改善免疫抑制，促免疫功能調節。有研究發現，腸內免疫營養相比普通腸內營養能進一步增強食管癌患者免疫功能，減少術后感染發生。該研究以腸外營養為對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG （46.07±4.38）%、（35.84±3.59）%、（1.65±0.20）、（2.48±0.34）g/L、（1.53±0.18）g/L、（13.62±1.63）g/L 均顯著上升，CD8+（21.69±2.15）%顯著下降； 觀察組術后第 8 天 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG 均顯著高于、CD8+顯著低于對照組（P＜0.05）。 但是，未對腸內營養方式細分，探討腸內營養最佳方式，關于這一點受到該研究樣本例數少影響，對此有待日后通過大樣本、多中心研究進一步分析。

綜上所述，鼻腸內營養支持能有效促食管癌患者術后腸道功能恢復，縮短切口愈合時間、住院時間，能明顯改善患者營養狀況及免疫功能。