A型肉毒毒素早期干預(yù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床研究

陳萌萌，孫越，房磊

哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱 150026

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是口腔科臨床常見疾病之一，發(fā)病初期主要的臨床表現(xiàn)包括咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、開口度異常（過大或受限）和開口型異常等。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為多種因素共同作用下導(dǎo)致咀嚼肌長期處于痙攣或功能亢進(jìn)狀態(tài)，各咀嚼肌間肌力不平衡，導(dǎo)致一系列臨床癥狀的產(chǎn)生。該研究選取2017年1月—2018年8月332例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者，在發(fā)病早期尚未形成器質(zhì)性損害前，應(yīng)用A型肉毒毒素注射的方法進(jìn)行早期治療，觀察該療法的臨床效果及安全性，為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取以咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常為主訴的門診患者為觀察對(duì)象。 將局部理療1個(gè)月未緩解，且近期未進(jìn)食硬韌食物，無偏側(cè)咀嚼、夜磨牙習(xí)慣及顳下頜關(guān)節(jié)無器質(zhì)性改變的患者納入該實(shí)驗(yàn)。 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共332例，其中男性157例，女性175例，年齡 16～69歲，平均年齡（33.23±12.94）歲。 按患者主訴癥狀分別納入咀嚼肌疼痛實(shí)驗(yàn)組（86例）、關(guān)節(jié)彈響實(shí)驗(yàn)組（84例）、開口度異常實(shí)驗(yàn)組（90例）和開口型異常實(shí)驗(yàn)組（70例）。各實(shí)驗(yàn)組觀察對(duì)象隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組患者均無系統(tǒng)疾病史，性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者知情同意。

1.2 治療方法

治療組應(yīng)用 A型肉毒毒素(衡力，50 U/支，S10970037)對(duì)功能異常的咀嚼肌進(jìn)行肌內(nèi)注射（翼外肌15 U、咬肌20 U、顳肌25 U）。對(duì)照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行對(duì)照。 于治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

咀嚼肌疼痛實(shí)驗(yàn)組：對(duì)治療組和對(duì)照組患者治療前后VAS評(píng)分（分）進(jìn)行記錄。分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對(duì)治療組和對(duì)照組治療后VAS評(píng)分降低分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。療效評(píng)價(jià)：以VAS評(píng)分（Visual Analogue Score）對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分表示無痛、2分表示輕微疼痛、4分表示中度疼痛、6分表示重度疼痛、8分表示劇烈疼痛、10分表示疼痛無法忍受。VAS評(píng)分降低分值=治療前VAS評(píng)分分值-治療后VAS評(píng)分分值。

關(guān)節(jié)彈響實(shí)驗(yàn)組：對(duì)治療組和對(duì)照組治療后的有效率（n%）進(jìn)行計(jì)算。分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。療效判定：顯效：注射治療后，開閉口時(shí)關(guān)節(jié)彈響癥狀明顯緩解，彈響發(fā)生次數(shù)明顯減少。治愈：注射治療后開閉口時(shí)關(guān)節(jié)彈響完全消失。無效：注射治療后，開閉口時(shí)關(guān)節(jié)彈響癥狀無緩解。總有效率=(顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

開口度異常實(shí)驗(yàn)組：對(duì)治療組和對(duì)照組患者治療前后開口度（cm）進(jìn)行記錄。分別于治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末對(duì)兩組患者治療后開口度改善值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。開口度改善值=治療前開口度-治療后開口度。

開口型異常實(shí)驗(yàn)組：對(duì)治療組和對(duì)照組治療后的有效率（%）進(jìn)行計(jì)算。分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。療效判定：顯效：注射治療后，開口型偏斜明顯改善，非每次開口均發(fā)生開口型偏斜。治愈：注射治療后每次開口均無開口型偏斜。無效：注射治療后，開口型偏斜無改善，每次開口均發(fā)生開口型偏斜。 總有效率=(顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

安全性評(píng)價(jià)：觀察全部治療組166例接受A型肉毒毒素注射治療的患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生的情況。觀察指標(biāo)：（1）局部不良反應(yīng)：①疼痛；②腫脹；③感染；④表情異常；⑤咀嚼無力。（2）全身不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)；②全身中毒；③休克。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示。咀嚼肌疼痛實(shí)驗(yàn)組：分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療VAS評(píng)分降低分值進(jìn)行比較，采用兩樣本t'檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)彈響實(shí)驗(yàn)組：分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開口度異常實(shí)驗(yàn)組：分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療開口度改善值進(jìn)行比較，采用兩樣本t'檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開口型異常實(shí)驗(yàn)組：分別對(duì)第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

咀嚼肌疼痛實(shí)驗(yàn)組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組VAS評(píng)分降低分值分別為（0.81±0.50）分、（2.91±0.77）分 、（4.13±0.86）分 和（4.33±1.17）分；對(duì)照組的VAS評(píng)分降低分值分別為（0.29±0.29）分、（0.53±0.47）分、（0.62±0.61）分和（0.92±0.81）分。 治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組VAS評(píng)分降低分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分降低分值的比較[(±s)，分]

表1 治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分降低分值的比較[(±s)，分]

組別 治療后1周末治療后1月末治療后3月末治療后6月末治療組（n=4 3）對(duì)照組（n=4 3）t'值P值0.8 1±0.5 0 0.2 9±0.2 9 5.9 0＜0.0 5 2.9 1±0.7 7 0.5 3±0.4 7 7.3 0＜0.0 5 4.1 3±0.8 6 0.6 2±0.6 1 1.7 0＜0.0 5 4.3 3±1.1 7 0.9 2±0.8 1 1 5.7 1＜0.0 5

關(guān)節(jié)彈響實(shí)驗(yàn)組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組的有效率分別為7.14%、54.76%、71.43%和76.19%；對(duì)照組的有效率分別為4.76%、14.29%、26.19%和30.95%。 治療后第1周末治療組和對(duì)照組治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療有效率的比較(%)

開口度異常實(shí)驗(yàn)組：治療后第1周末、第1月末、第3月末和第6月末治療組開口度改善值分別為 （0.17±0.30）cm、（0.66±0.81）cm、（0.92±1.12）cm 和（1.05±1.27）cm；對(duì)照組開口 度改善 值 分別 為 （0.09±0.13）cm、（0.06±0.27）cm、（0.40±0.49）cm 和（0.62±0.68）cm。 治療后第 1 周末治療組和對(duì)照組開口度改善值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組開口度改善值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療開口度改善值的比較[(±s)，cm]

表3 治療組與對(duì)照組治療開口度改善值的比較[(±s)，cm]

組別 治療后1周末治療后1月末治療后3月末治療后6月末治療組（n=4 5）對(duì)照組（n=4 5）t'值P值0.1 7±0.3 0 0.0 9±0.1 3 1.6 6＞0.0 5 0.6 6±0.8 1 0.0 6±0.2 7 4.7 0 0.0 5 0.9 2±1.1 2 0.4 0±0.4 9 2.8 5＜0.0 5 1.0 5±1.2 7 0.6 2±0.6 8 3.0 3＜0.0 5

開口型異常實(shí)驗(yàn)組：治療后第1周末、第 1月末、第3月末和第6月末治療組的有效率分別為8.57%、60.00%、82.86%和88.57%；對(duì)照組的有效率分別為5.71%、14.29%、28.57%和31.43%。治療后第1周末治療組和對(duì)照組治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1月末、第3月末和第6月末治療組和對(duì)照組治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 治療組與對(duì)照組治療有效率的比較(%)

安全性評(píng)價(jià)：全部治療組患者12名出現(xiàn)注射后疼痛，5名出現(xiàn)注射后腫脹，2名出現(xiàn)表情異常、8名出現(xiàn)咀嚼無力，其余患者未出現(xiàn)明顯的不適癥狀。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是口腔科臨床常見疾病之一，主要的臨床表現(xiàn)包括咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，有國外學(xué)者認(rèn)為在生物、環(huán)境、社會(huì)及心理等多種因素影響下咀嚼肌群功能發(fā)生異常（痙攣或亢進(jìn)）從而引起一些列的臨床癥狀[1]。咀嚼肌功能亢進(jìn)導(dǎo)致肌張力增強(qiáng)，局部組織血流減少而組織中代謝產(chǎn)物積累，刺激局部組織產(chǎn)生疼痛[2-4]。翼外肌功能亢進(jìn)會(huì)引起下頜運(yùn)動(dòng)過度致開口過大，在最大開口位時(shí)翼外肌下頭繼續(xù)收縮，使關(guān)節(jié)盤過度遷移撞擊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)可以引發(fā)關(guān)節(jié)彈響[1，5]。改善異常的咀嚼肌功能，抑制咀嚼肌的異常收縮可能是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的關(guān)鍵。近年來，A型肉毒毒素被應(yīng)用于咀嚼肌功能異常引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊病的治療，可以減輕疼痛，并有助于下頜運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6]。

從該實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出：①咀嚼肌疼痛實(shí)驗(yàn)組：治療組治療后1個(gè)月咀嚼肌疼痛的程度明顯下降，VAS評(píng)分平均下降（2.91±0.77）分。治療后3個(gè)月疼痛程度繼續(xù)下降，VAS評(píng)分平均下降（4.13±0.86）分。 治療后6個(gè)月，疼痛程度未見反復(fù)，VAS評(píng)分下降（4.33±1.17）分。 ②關(guān)節(jié)彈響實(shí)驗(yàn)組：治療組治療后1個(gè)月治療組關(guān)節(jié)彈響的臨床癥狀得到明顯改善，治療有效率為54.76%，治療3個(gè)月后有效率繼續(xù)增加至71.43%，且治療后6個(gè)月有效率維持在76.19%。③開口度異常實(shí)驗(yàn)組：治療組治療后1個(gè)月開口度明顯改善，平均改善值為（0.66±0.81）cm。治療后3個(gè)月開口度持續(xù)明顯改善，平均改善值為（0.92±1.12）cm。治療后6個(gè)月開口度改善值維持在（1.05±1.27）cm。④開口型異常實(shí)驗(yàn)組：治療組治療后1個(gè)月60.00%的患者開口型恢復(fù)正常，治療后3個(gè)月有效率增加至82.85%，至治療后6個(gè)月88.57%的患者開口型恢復(fù)正常。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明A型肉毒毒素對(duì)早期咀嚼肌功能障礙引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀（包括咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響、開口度異常和開口型異常等）有明顯的治療效果，效果可以維持6個(gè)月，治療期間沒有發(fā)生嚴(yán)重的治療后不良反應(yīng)。

國外學(xué)者也對(duì)A型肉毒毒素治療咀嚼肌功能紊亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療效果進(jìn)行了觀察，得出了與該實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)論：Villa S等[7]學(xué)者應(yīng)用肌肉注射A型肉毒毒素的方法對(duì)28例因顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的咀嚼肌疼痛的患者進(jìn)行治療，治療后1個(gè)月VAS評(píng)分顯著下降3分。Emara AS等[8]學(xué)者應(yīng)用翼外肌注射A型肉毒毒素的方法治療7例患者的11個(gè)發(fā)生彈響的顳下頜關(guān)節(jié)（其中4例患者雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響），治療后4個(gè)月治療有效率為100%。Moscovich M等[9]學(xué)者對(duì)功能發(fā)生異常的翼外肌進(jìn)行肌內(nèi)注射A型肉毒毒素治療開口度異常和下頜運(yùn)動(dòng)偏斜，治療1個(gè)月后8例患者全部取得了良好的治療效果，有效率為100%。

綜上所述，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療應(yīng)遵循先保守再有創(chuàng)的治療原則，在采取保守治療無效的情況下，可以考慮A型肉毒毒素注射療法進(jìn)行治療。該療法適用于顳下頜關(guān)節(jié)未產(chǎn)生器質(zhì)性破壞，僅由咀嚼肌功能異常引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。如果影像學(xué)檢查顳下頜關(guān)節(jié)存在器質(zhì)性改變，手術(shù)治療可能是更好的選擇。應(yīng)用A型肉毒毒素治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的遠(yuǎn)期治療效果還需要進(jìn)一步臨床觀察。