后外側入路T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折

袁黎強

（常州市新北區奔牛人民醫院骨科，江蘇常州 213131）

后踝是下脛腓關節中的主要組成部分，同時也是維持人體踝關節穩定性的主要結構，位于下脛腓聯合后韌帶止點處。后踝骨折也是臨床中的常見骨折類型，發生骨折后將導致患者下脛腓聯合穩定性受到破壞，因而臨床中對于后踝骨折患者多采取內固定術治療，維持患者關節穩定性是取得治療成功的關鍵。良好的手術方案應該能夠促進患者踝關節原本解剖結構的有效恢復，并實現復位骨折愈合處的良好固定，確保患者術后能夠及早開展功能訓練，這也是直接關系患者踝關節手術后能否恢復正常功能的關鍵所在[1]。該次研究選取2015年1月—2018年6月為研究時段，重點分析后踝骨折患者采取后外側入路T型微型鎖定鋼板內固定術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內診治的20例后踝骨折病人為回顧分析對象，男性13例，女性7例；年齡范圍21～57歲，年齡均值（34.2±0.3）歲；左側骨折患者9例，右側骨折患者11例；交通事故致傷者15例，跌落致傷者4例，其他原因致傷者1例；患者Lauge-Hansen骨折分型：旋前外展型患者8例，旋前外旋型患6例，旋后外旋型患者6例；患者骨折至就診時間2 h～9 d，平均就診時間（2.4±0.3）d。

1.2 方法

該組20例患者均采取后外側入路下T型微型鎖定鋼板內固定手術進行治療，具體方案如下：患者術中常規腰硬聯合麻醉，保持側臥位，由腓骨后外側與跟腱前緣兩者之間做一長10～15 cm的弧形切口，該切口起始于患者腓骨后側外緣間。對于皮膚和皮下組織進行逐層切開，同時注意保護患者腓腸神經和小隱靜脈。首先順著腓骨的長短肌的肌間隙充分顯露外踝，之后再次顯露腓骨長短肌以及后踝骨折塊，在直視下進行復位，應用克氏針進行臨時固定，于X線透視輔助下確定患者關節面保持平整后應用T型微型鎖定鋼板在其遠端進行鎖定螺釘旋入并固定，而近端應用加壓螺釘對骨折塊進行固定，對創面進行徹底清理，并實施逐層縫合，常規放置引流管。患者保持仰臥位，充分暴露并固定內踝，手術后4周內不得負重，四周之后指導其進行功能訓練，并于術后8～10周內結合患者骨折的愈合情況指導其進行脫拐訓練和全負重功能訓練。

1.3 評估指標

（1）參照美國足踝外科協會（AOFAS）的踝-后足功能評價系統對患者手術后的后踝功能恢復效果進行評估，0～100 分，優（≥90 分），良（75～89 分），中（50～74分），差（＜50分）。 （2）統計患者術后踝關節的活動度背伸和跖屈情況。（3）應用NRS數字疼痛評分法對患者術后隨訪期間的負重行走疼痛度進行評估，0～10分，分值與患者的負重行走疼痛度成正比，分別比較患者術后3個月、6個月時的負重行走疼痛度。

1.4 統計方法

研究中涉及數據均利用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）描述，行t檢驗，計數資料以百分數描述，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后AOFAS踝-后足功能評價結果統計

該組20例患者術后均獲得6～8個月隨訪，平均隨訪時間（7.1±0.2）個月；經術后X線片復查提示20例患者均達到了骨性愈合，患者的骨折愈合時間為3.1～7.2 個月，平均愈合時間為（4.6±0.2）個月；患者術后踝關節活動度背伸角度為7°～19°，平均背伸角度（12.43±1.22）°，術后跖屈角度為 25°～48°，平均跖屈角度（33.62±2.17）°；患者術后均未發生骨不連、神經血管損傷以及骨塊吸收等不良并發癥。術后AOFAS踝-后足功能評價結果：優7例，良11例，中2例，差0例，優良率為90.00%。

2.2 患者術后3個月、6個月負重行走時NRS疼痛評分對比

該組20例患者術后6個月內的負重行走NRS疼痛評分呈現顯著的下降趨勢，特別是術后6個月負重行走時的NRS疼痛評分顯著低于術后3個月，并且各隨訪期間的NRS疼痛評分對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 患者手術前后NRS數字疼痛評分對比（±s，分）

表1 患者手術前后NRS數字疼痛評分對比（±s，分）

時間負重時 行走時術后 3 個月（n＝20）術后 6 個月（n＝20）t值P值4.02±1.31 2.00±0.24 3.061 0.002 4.13±0.95 1.83±0.30 6.792 0.001

3 討論

在后踝骨折患者手術治療過程中首先需要確定其手術適應證，通常情況下患者手術適應證主要包括如下幾個方面：首先是側位X線片中患者后踝骨折塊均以累及脛距關節面約25%～35%，其次患者后踝骨折塊的位移達到1～2 mm。有研究指出[2]踝關節內的主要應力通常集中于1/4關節面之內，同時后側1/4關節面通常并無負荷，因此認為對于骨折之后骨塊累及關節面超過25%的患者均應該采取后踝骨折內固定術治療。也有研究認為[3]當骨折塊累計患者關節面超過10%，若內外踝的骨折切開固定治療后患者脛骨遠端的關節面仍存在不平整情況，則應采取后踝骨折內固定術治療。在后外側入路手術中通常情況下更適合應用在偏向后外側骨折患者治療中，而偏向后內側骨折患者其跟腱與腓骨長短肌充分暴露固定難度均較高，以上患者臨床中通常采取后內側入路手術，有利于直接暴露患者脛腓骨遠端結構，并且能夠在直視下對后踝骨折進行復位和內固定，同時可確保后踝骨折塊固定鋼板螺釘得以有效的被軟組織所覆蓋。

在T型微型鎖定鋼板內固定術中應注意以下幾方面，針對由于垂直暴力導致的骨折以及后踝骨折塊同時合并關節面粉碎性小骨折塊時，可采取微型鋼板內固定，而針對骨折塊面積相對較小且由于旋轉暴力所引起的骨折，則可以采取空心螺釘進行固定治療。該次研究中20例后踝骨折患者均采用了一塊T型微型鎖定鋼板進行修復骨折塊治療，主要原因在于與螺釘相比鋼板能夠提供更大范圍的接觸面積，并且T型鋼板的遠端以螺釘進行固定，而近端由螺釘固定，能夠形成更為穩固的三角形結構，因此可產生更良好的穩定支撐作用，特別適用于中老年人骨折患者治療中，此類患者多數存在骨密度低下以及骨質疏松等情況，因而單獨應用螺釘對骨折塊進行固定在手術后仍需要長期輔助石膏固定，對于患者術后早期功能訓練產生不利影響，而通過應用T型微型鎖定鋼板則能夠有效避免出現以上情況。

在手術治療過程中微型鎖定鋼板的具體長度主要應結合患者骨折塊具體大小來確定。一般來說遠端以2枚鎖定螺釘和近端2枚鎖定螺釘進行加壓固定，并且針對后踝骨折病人應用T型微型鎖定鋼板更加適合，有助于提升對患者軟組織的保護能力，可降低不必要張力，對于術后血運具有良好的保護效果。除此之外后踝骨折患者在手術后及早開展功能康復訓練意義重大，對于促進踝關節功能的盡快恢復非常重要，因此該次研究中對20例患者均在手術后4周開始指導其進行拄拐和負重功能訓練，并在術后8～10周內結合患者的骨折愈合情況，指導其逐步進行脫拐以及全負重的功能訓練。

從該次研究結果來看，患者通過采取后外側入路T型微型鎖定鋼板內固定術治療，患者手術后踝功能恢復優良率高達90%，并且手術后患者踝關節活動的背伸角度以及拓曲角度恢復良好，并未出現骨不連、神經血管損傷和骨吸收等相關并發癥。這表明該手術方案在后踝骨折患者治療中可取得滿意效果，同時通過采取后外側入路的治療方案能夠更好地顯露患者脛腓骨后側結構，有利于術者在直視狀態下對于受損結構進行修復，對骨塊進行整復，有利于簡化術中操作，并降低對軟組織產生的破壞作用，能夠降低患者術后并發癥風險。同時該手術方案可實現對患者外踝骨折的有效復位和固定，有助于縮短手術用時。除此之外，該手術方案針對后踝大骨折塊具有良好的可塑性，同時可實現對軟組織的充分包裹，具有骨折支撐強度好以及經濟性和安全性等諸多優勢，是臨床中治療后踝骨折患者的理想方案。

綜上所述，在后踝骨折患者治療中采取后外側入路下T型微型鎖定鋼板固定術治療具有操作便捷、對軟組織損傷小以及術后并發癥率低等優勢，有利于促進患者外踝骨折的復位固定，值得臨床應用和推廣。