后外側入路治療踝關節陳舊性骨折的中遠期療效觀察

王高羊

（甘南舟曲縣人民醫院，甘肅甘南 746300）

踝關節骨折是臨床中發病率較高的關節內骨折疾病，多是由于受到外力撞擊、暴力傷害以及車禍等所引發。而踝關節陳舊性骨折，則是指患者的新鮮骨折未能愈合而再次遭受外力創傷而引發骨折，此類患者骨折情況更加復雜，進一步提高了臨床治療難度，通過采取手術復位骨折，能夠促進骨折解剖結構以及生物力學的恢復，也是臨床中對于踝關節陳舊性骨折治療的常用方案[1]。而骨折解剖復位治療措施中，對于維持患者踝關節穩定性意義重大，并且手術成功的關鍵是合理選擇準確的術中入路，以確保能夠充分暴露患者后踝，同時又兼顧其內外踝，并且針對踝關節陳舊性骨折患者的手術入路也是臨床中的重點研究課題。該次研究選取2016年1月—2017年12月為研究時段，將重點分析踝關節陳舊性骨折在手術中采取后外側入路治療方案對于患者中遠期療效的具體影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內診治的78例踝關節陳舊性骨折病人為回顧分析對象，利用數字法來分組，定義為觀察組、對照組。觀察組：包括患者39例，男性24例，女性15例；年齡范圍 24～72 歲，年齡均值（42.4±0.3）歲；交通事故致傷30例，高空墜落致傷6例，運動致傷3例。對照組：包括患者39例，男性25例，女性14例；年齡范圍 23～75 歲，年齡均值（42.5±0.3）歲；交通事故致傷28例，高空墜落致傷7例，運動致傷4例。兩組研究對象上述線性資料組間比較均衡度高，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采取內外側入路手術進行治療，術中保持平臥體位，于蛛網膜下腔進行麻醉，待麻醉起效后利用氣囊止血帶進行止血，并將壓力調節至70 kPa。在內踝前側做一弧形手術切口，直到其內踝尖彎部的前側，同時保持該部位處于“C”型狀態，對皮膚下深筋膜進行切開，直到內踝骨折處，對于骨折處的新骨結痂以及肉芽組織等進行徹底清理，完成后對骨折處的組織進行分離，并緩緩進入到踝關節間隙，對于填塞位置處新生組織進行徹底清除，待關節松動之后可用濕紗布進行覆蓋。在患者外踝前側再次作一切口，同時注意對外踝副韌帶的保護。針對外踝已經愈合者在下脛腓聯合上側1 cm位置處進行截骨，而對于外踝骨折仍未愈合患者則在其骨折處直接進入即可。對腓骨下端進行翻開顯露脛腓聯合，對手術部位進行徹底清理，在腓骨下端的截骨處做斜面，使外踝呈現為內收狀態，之后再對患者踝截骨位置以及下脛腓聯合處實施松解。在直視下對踝關節進行復位，應用六孔解剖鋼板在外踝處進行接骨固定，下脛腓聯合處水平以上應用一個松質骨螺釘進行固定；而觀察組患者則采取后外側入路的手術方案進行治療，手術中保持側俯臥位，首先以氣囊止血帶進行止血，患者麻醉起效后，在腓骨后緣和跟骨兩者之間進入，避免損傷其腓腸神經，完成后向后對于腓骨長短肌進行牽拉，并在骨折處以鋼板和螺釘進行固定。對腓骨長短肌再向前側進行拉伸，同時在跟骨上側大約兩寸位置處切斷腓動脈終末以及伴行較大的腓靜脈，此時腓骨和拇指長屈肌的連接處具有一定間隙，可經由此處向上順腓骨對拇長肌進行牽拉，同時分別向上和向內進行牽拉，以暴露患者腓骨遠端的后側，在直視下對骨折塊進行復位，最后應用半螺紋拉力螺釘進行固定。

1.3 評估指標

（1）患者術后隨訪6～12個月，參照美國足外科協會的AOFAS踝足評分標準對兩組患者術后踝關節功能的恢復效果進行評價，該量表0～100分，分為優（≥90 分），良（75～89 分），一般（50～74 分），差（＜50 分），計算兩組患者的踝關節功能恢復優良率。（2）比較兩組患者手術前、手術后6個月、12個月的踝關節活動度，包括屈曲活動度和內外翻活動度。（3）統計兩組患者術后隨訪期間的并發癥情況，包括足底皮膚感覺異常、踝關節疼痛、踝關節僵直等。

1.4 統計方法

研究中涉及數據均利用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）描述，行t檢驗，計數資料則以[n(%)] 描述，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后踝關節功能的恢復效果對比

觀察組患者手術后踝關節功能恢復優良率為94.87%，顯著高于同期對照組患者的82.05%，并且兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后踝關節功能的恢復效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術前后踝關節活動度對比

兩組患者手術前踝關節屈曲活動度和內外翻活動度均較低，且組間對比并差異無統計學意義 （P＞0.05）；而在手術后6個月和12個月觀察組患者踝關節的屈曲活動度與內外翻活動度均明顯高于對照組，并且兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后踝關節活動度對比[（±s），°]

表2 兩組患者手術前后踝關節活動度對比[（±s），°]

組別屈曲活動度手術前 術后6個月 術后12個月內外翻活動度手術前 術后6個月 術后12個月觀察組(n＝39)對照組(n＝39)t值P值32.64±1.36 32.59±1.41 0.396 0.057 64.92±3.06 52.37±2.61 4.068 0.000 71.43±2.65 64.72±1.63 5.971 0.000 7.86±1.21 7.79±1.30 0.359 0.102 18.62±1.06 15.11±0.62 3.627 0.001 22.82±1.51 19.74±1.03 6.724 0.000

2.3 兩組患者術后并發癥率對比

觀察組患者術后并發癥率為5.13%，顯著低于同期對照組患者的23.08%，并且兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發癥率對比[n(%)]

3 討論

脛骨遠端后側關節面對于患者踝關節穩定性的恢復具有重要意義，通常認為患者后踝骨所累積的關節面達到25%～30%時，在治療中應選擇手術方案，然而踝關節陳舊性骨折屬于二次骨折，是在新鮮骨折上發生的再次骨折，此類患者的治療難度較高，在手術治療中需要促進骨折骨塊的良好復位，同時還需要確保踝關節的生物力學線得以良好恢復，這也是實現患者踝關節術后功能有效恢復的重點所在[2-4]。

在踝關節陳舊性骨折患者的治療中，采取后外側入路的手術方案，其優勢在于該術式對于骨折患者皮膚產生的損傷較小，并且手術操作過程中僅需要做一個手術切口即可進行手術操作，有助于確保患者后踝和外踝骨折的位置能夠得到充分的顯露，同時該方案中具有良好的手術視野，在近測即可觀察患者脛骨中端和腓骨全段，而在遠側也可觀察踝關節后方[5-7]。除此之外，該手術方案操作時并不會對患者的機體組織形成不良影響以及刺激，并且暴露范圍是患者腓淺神經與腓神經，因此可有效維持患者后側軟組織的完整性，并確保其良好的強度。后外側入路手術方案中切口的張力相對較小，能夠更有效地充分暴露患者骨折斷端，并實現對軟組織的良好保護，可降低對于術后骨折生長環境產生的不良破壞，有助于促進患者骨折的盡快愈合，可縮短患者康復時間。同時在外踝復位鋼板內固定作用下具有良好的穩定性以及牢固性，可防止術后出現皮膚感染、以及壞死等并發癥。在對踝關節陳舊性骨折病人進行治療時，選擇后外側入路手術方案，是在腓骨長短肌腱和拇長屈的肌間隙做手術切口，因此能夠更有效地保護骨折處肌肉與神經，可降低對肌肉神經功能產生的破壞作用，有助于提升手術治療的安全性。從該次研究結果來看，觀察組患者采取后外側入路手術治療，該組患者術后踝關節功能恢復優良率高于對照組，同時手術后踝關節活動度恢復效果好于對照組，術后并發癥率較低，且低于同期對照組。進一步提示，在踝關節陳舊性骨折患者的治療中，采取后外側入路手術方案可取得滿意效果，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，在踝關節陳舊性骨折患者治療中，采取后外側入路手術治療方案，有助于促進患者術后踝關節功能恢復并降低并發癥風險，具有良好的中遠期療效。