四級醫聯體模式下湖北省松滋市農村老人健康狀況和護理需求

王榮 榮柳

(武漢大學 1人民醫院，湖北 武漢 430060；2健康學院)

截至2014 年，中國農村人口老齡化已經達到15.4%，高于全國平均水平13.26%〔1，2〕。農村生活水平較低，醫療條件差，且老年人腿腳不便，普遍存在就醫難問題。為了改善農村老人就醫現狀，提高其健康狀況，湖北省人民醫院在松滋市建立了湖北省首個四級醫聯體，形成“省-市-縣-鄉”醫療直通車。本研究旨在了解湖北省某市農村老人健康狀況及護理需求。

1 對象與方法

1.1調查對象 2017年10～12月采用方便抽樣的方法，在松滋市抽取10個鄉鎮，每個鄉鎮抽取約75名老人作為調查對象，納入標準：年齡≥65歲，自我意識清醒，無語言溝通障礙，能配合完成調查。有卷問卷680份，男320人(47.06%)，女360人(52.94%)。年齡65～93〔平均(72.23±6.03)〕歲，體重指數(BMI) 12.73～52.03〔平均(22.02±4.17)〕kg/m2，就醫距離0～110〔平均(5.56±11.30)〕km。

1.2調查工具 ①一般資料調查問卷通過研究組成員查閱文獻并進行小組討論自行設計而成，包括性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、文化程度、主要收入來源、月收入狀況、退休前工作、醫療支付方式、慢性病患病種類等人口學特征資料。②老年人健康狀況調查問卷(SF-36):SF-36采用美國波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所〔3〕編制、國內學者〔4〕翻譯的中文版。共包含36個條目，其中第二個條目為健康變化(HT)情況指標，其余35個條目分為8個維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)。這8個維度可概括為生理健康(PSS)和心理健康(MSS)兩部分，前4個維度為PSS，后 4個維度為MSS。由于每個健康維度包括的條目數不同，不利于比較，要對原始維度得分進行標準化，每個維度終得分為0～100分，得分越高健康狀況越好〔5〕。HT表示健康狀況的自覺變化，不參與評分。研究證明在農村老人應用中，SF-36各維度的Cronbach α系數為0.80～0.84，整體Cronbach α系數為0.81，分半信度為0.806〔6〕。根據SF-36的總分分級截斷點，老年人的健康狀況可劃分為：良好>117.0分、中等72.1～117.0分、差≤72.0分〔7〕。③護理需求調查問卷〔8〕分為疾病預防和健康促進兩個維度，每個維度包括10個詳細的條目，每個條目按不需要、不太需要、無所謂、需要、很需要分為5個等級，并分別賦予1～5分。每個方面的得分=該方面的總得分之和∕該方面的條目數(10)，護理需求總得分=所有條目得分之和∕總條目數(20)，得分越高，護理需求越高。該問卷疾病預防維度的Cronbach α系數為0.798，健康促進維度的Cronbach α系數為0.665，總護理需求的Cronbach α系數為0.837。

1.3調查方法 由經過統一培訓的調查人員對研究對象進行調查，調查前講明此次調查的目的和意義，在獲得調查對象的知情同意后，采用面對面訪談方式現場作答，問卷當場收回。共發放問卷753份，收回有效問卷680份(90.31%)。

1.4統計分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗，方差分析，Kruskal-WailisH檢驗及用多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1農村老人患病情況 老人慢性病的患病率為89.71%，其中患兩種及以上慢性病占46.32%，患病率前5的慢性病依次為高血壓(44.00%)、骨質疏松(19.85%)、冠心病(18.03%)、慢性支氣管炎(14.39%)、糖尿病(9.60%)。

2.2農村老人的健康狀況及影響因素

2.2.1農村老人健康現狀 20.9%的老人健康狀況處于中等水平，79.1%的老人健康狀況較差。男性老人的8個維度得分和PSS、MSS及SF-36總得分均顯著高于女性老人，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

維度男(n=320)女(n=360)t值P值總計PF76.31±23.8362.74±24.807.256<0.00169.13±25.26RP38.52±42.4422.71±35.405.237<0.00130.15±39.64BP62.57±27.9252.09±24.375.186<0.00157.02±26.60GH50.55±15.7246.82±16.333.016 0.00348.57±16.14VT62.38±21.6355.42±20.624.292<0.00158.69±21.37SF75.52±24.7965.31±24.975.342<0.00170.11±25.38RE51.56±45.2333.80±42.555.257<0.00142.16±44.69MH70.85±18.8165.72±21.093.329 0.00168.14±20.20PSS56.98±20.4846.09±17.867.350<0.00151.22±19.89MSS65.08±22.1455.06±20.656.102<0.00159.77±21.93SF-36總分61.03±19.6350.57±17.327.324<0.00155.49±19.16

2.2.2不同人口學特征的農村老人健康狀況得分比較 不同性別、BMI、文化程度、月收入、退休前工作、有無慢性病、就醫地點、就醫距離的農村老人健康狀況得分差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.2.3健康狀況影響因素 以健康狀況得分為因變量，將表2中單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值：性別(男=0，女=1)、年齡(65～74歲=0，≥75歲=1)、BMI(<18.5 kg/m2=0，18.5～24.9 kg/m2=1，25.0～27.9 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3)、民族(漢族=0，土家族=1)、婚姻狀況(已婚=0，未婚=1，離異/喪偶=2)、有無子女(無=0，有=1)、居住陪伴情況(與子女一起=0，與老伴一起=1，與子女、老伴一起=2，獨居=3)、文化程度(高中及以上=0，初中=1，小學及以下=2)、主要收入來源(子女或其他親人=0，退休金=1，低保=2，做農活=3)、月收入(<1 000元=1，1 000～3 000元=2，>3 000元=3)、退休前工作(農民=0，其他腦力工作=1)、醫療支付方式(農村合作醫療保險=0，自費=1)、慢性病(無=0，有=1)、就醫地點(村衛生所=0，鄉鎮衛生院=1，縣市級醫院=2，省級醫院及其他=3)、就醫距離(<1 km=0，1～10 km=1，>10 km=2)。分析結果顯示，性別、退休前工作、有無慢性病、就醫距離是影響農村老人健康狀況的因素，見表3。

表2 不同人口學特征的農村老人健康狀況得分比較分)

表3 農村老人健康狀況影響因素的多元線性回歸分析

F=12.388，P<0.001；R2=0.129，調整R2=0.118

2.3農村老人護理需求

2.3.1農村老人的護理需求情況 老人護理需求總體得分為(3.22±0.93)分，疾病預防和健康促進維度的需求得分分別為(3.27±0.96)分和(3.17±0.98)分，護理需求得分最高的5個條目是：健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護服務、定期健康檢查和安全用藥指導，得分依次為(3.78±1.09)分、(3.70±1.15)分、(3.68±1.27)分、(3.54±1.28)分和(3.42±1.36)分。

2.3.2不同健康狀況老人的護理需求 健康狀況越差者疾病預防需求、健康促進需求及總體護理需求得分越高(P<0.05)。見表4。

表4 不同健康狀況老人對護理需求的比較分析分)

2.3.3農村老人護理需求的影響因素 以護理需求總得分為因變量，以表5中15個人口學因素為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示BMI、婚姻狀況、慢性病、就醫距離是護理需求的影響因素。見表6。

表5 不同人口學特征的農村老人護理需求得分比較分)

續表5 不同人口學特征的農村老人護理需求得分比較分)

F=2.091，P=0.009；R2=0.045，調整R2=0.024

3 討 論

本調查說明松滋市農村老人健康狀況不容樂觀，應重點關注女性老人的健康狀況。本調查與有關研究〔7〕結果不一致。張玉晶〔8〕調查顯示護理需求總分為 (4.06±0.43)分，疾病預防得分為(4.03±0.48)分，健康促進得分為(4.08±0.44)分。農村老人護理需求水平不高，與農村醫療條件落后、老人健康狀況差的現狀相“矛盾”。考慮到農村老人健康意識淡薄、觀念比較保守，農村社區醫療衛生服務宣傳不到位及老人對社區護理服務的重要性認識不夠，許多老人會忽略自己的護理需求，認為大部分護理服務都不需要，并且不愿意麻煩社區衛生服務人員進行上門護理服務，擔心收費問題而對許多護理服務存在遲疑態度。調查結果顯示，健康狀況越差者對護理需求越高，以健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護服務、定期健康檢查和安全用藥指導的需求最高。

本研究發現，女性、重體力工作、患慢性病、就醫距離遠是影響老人健康狀況的危險因素。這可能與女性生理有關，女性一般在家做家務，常久坐，易肥胖〔9〕，教育水平低，獲取醫學健康知識少〔10〕，生理健康水平較男性差；并且農村女性地位普遍低于男性，傳統觀念和家庭教育影響了農村女性老年人心理健康；農民多干重體力活，工作辛苦，常常因為勞累而疾病纏身，且自身知識水平較低，對疾病的預防和感知意識差，認知和調節情緒能力也不如腦力工作者〔11〕；患慢性病導致老人的健康水平下降，就醫距離遠又不利于病情的及時發現與控制，進而延誤病情，影響健康狀況。

本研究結果還顯示，健康狀況差、未婚/離異/喪偶、患慢性病、就醫距離遠的老人護理需求高。這可能是因為健康狀況較差者，自我護理能力降低，需要得到別人的幫助，如果沒有配偶在身邊照料或就醫距離遠，對各種上門護理服務需求就會增加，對護理人員的依賴性也會增加；患有慢性病的老年人健康狀況更差，因此護理需求更高。

對策及建議：①改善醫療服務體系，加快四級醫聯體建設。積極響應國務院辦公廳于2017年4月發布的《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，開展醫療聯合體(醫聯體)建設，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，滿足基層群眾健康需求〔12〕。遵循分級診療的醫改要求，借助武漢大學人民醫院大型公立醫院的龍頭作用及輻射力，從人才培養、專科扶持、遠程醫療、雙向轉診入手，提高松滋市農村醫療資源水平，構建新型醫療服務體系，為農村老年人提供優質、快捷、便利的醫療服務，有效改善就醫難問題，提高農村老年人健康狀況。②明確農村護理需求重點，提供準確護理服務。松滋市農村老人慢性病患病率高于全國第三次衛生服務調查水平的77.71%〔13〕。農村老人的慢性病預防意識淡薄，應加強慢性病預防知識宣講，定期組織村民體檢，提高老年人疾病預防意識，并加強農村社區慢性病檔案管理，及時監測老年人病情變化〔14〕。重點關注女性老人的健康狀況，耐心講解相關健康知識，多加溝通開導。加大力度宣傳農村社區家庭醫生服務，普及健康知識，改善農村老人的健康意識及對社區衛生服務的認知，實現健康咨詢熱線電話全面覆蓋，在社區醫院設立緊急救護設備，完善緊急救護服務，借助四級醫聯體平臺，將優質醫療資源送達農村，學習城市醫療衛生服務具體措施，惠及農村老人。還可提供送醫送藥的上門醫療服務，開展健康知識講座，指導安全用藥，講授生活中可用到的自救互救知識。③培訓農村醫療服務人員，提高醫療服務水平。在四級醫聯體下，充分發揮省級醫院優質的醫療資源及專家力量，開展基層醫療人才培養計劃，通過進修學習、專業技術培訓、專家巡講等形式〔12〕，培養優秀的基層醫療人才，提高農村社區家庭醫生和護理人員的醫療技術水平，從而提高醫療服務水平。