PCNL聯合RIRS治療老年鹿角型腎結石患者結石清除率、腎損傷及應激反應程度

張劍 陳志強 白靜 于汝通 蔣泉 王軍 王磊 王健 孫國良

(1承德市中心醫院泌尿外科，河北 承德 067000；2承德市第三醫院彩超室)

腎結石是泌尿外科常見的疾病之一，多以不同程度的腰酸、腰痛等為主要癥狀?？砂l生于腎盂、腎盞等不同部位，且其大小、形狀及數量有明顯的個體差異，其中位于腎盂且有分支進入腎盞的結石被稱為鹿角型結石，包括部分性及完全性兩種，相較于普通結石，其具有結構復雜、清石率低及容易復發等特點〔1，2〕。

目前臨床上針對此類結石，普遍采用經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)治療，但需建立多通道以提高療效，故增加了出血等并發癥的風險〔3〕。逆行輸尿管軟鏡手術(RIRS) 治療鹿角型腎結石的清除率較低，常需分期多次手術，但該術式利用人體自然腔道，因而對機體的創傷小并有利于患者術后康復〔2,4〕。本研究采用PCNL聯合RIRS治療鹿角型腎結石，分析結石清除率、腎損傷及應激反應程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年2月承德市中心醫院泌尿外科收治的86例老年鹿角型腎結石患者，根據治療方式不同分為研究組及對照組(各43例)。研究組男32例、女11例；年齡62～72歲，平均(66.5±11.2)歲；結石直徑2.5～6.8 cm，平均(4.6±0.8)cm；結石部位：右側22例，左側21例。對照組男30例、女13例；年齡64～71歲，平均(66.2±10.5)歲；結石直徑2.6～6.5 cm，平均(4.4±0.6)cm；結石部位：右側20例，左側23例。兩組臨床資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標準 ①患者術前均經病史、臨床癥狀及相關檢查診斷為初診鹿角型腎結石；②排除心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③均無凝血異常或惡性腫瘤等嚴重疾??；④所有患者及家屬簽署治療知情同意書。

1.3治療方法 研究組：患者術前2 w預置雙J管行輸尿管擴張，并于術前30 min給予抗生素預防感染。患者取斜仰臥位并予以全麻，拔出預置雙J管，同時插入斑馬導絲并置入長約35 cm或45 cm的CookF12/14輸尿管導引鞘，上端至腎盂與輸尿管連接處，經導引鞘置入輸尿管軟鏡，在軟鏡監視下，用穿刺針(18G)在B超引導下定位穿刺目標腎盞，而后置入斑馬導絲并根據結石大小擴張至F16～F24通道，留置腎鏡工作外鞘并置入F20.8腎鏡，啟動鈥激光，擊碎腎盂腎盞內結石，并沖出體外。術中盡量減小鏡體撬動幅度以降低出血及腎實質損傷等并發癥發生率；然后用逆行輸尿管軟鏡探查腎盂及腎盞等處結石，并以鈥激光(功率為10～20 W)碎石，然后經皮腎通道取出，術后留置雙J管(F5/F6號)及腎造瘺管，術后第2天復查腎-輸導管-膀胱X線攝片(KUB)及CT，若有殘余結石碎片(直徑4 mm以上)，則根據殘留結石大小，在1 w后行2期PCNL或RIRS。

對照組：采用常規俯臥位PCNL治療，操作方法同研究組。以上兩組患者術后均予以抗感染、補充電解質等支持治療，且術后根據殘留結石情況決定胃造瘺管及雙J管拔除時間。

1.4評估指標 ①兩組圍術期相關指標的差異；②兩組術后清石率；③兩組術后并發癥發生率；④兩組術后手術相關應激反應血清指標〔血紅素氧合酶(HO)-1、內皮素(ET)-1、促腎上腺皮質激素(ACTH)及皮質醇(Cor)〕水平的差異；⑤兩組手術前后腎功能相關血清指標中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)及胱抑素(Cys)-C水平的差異。

1.5檢測方法 兩組患者手術前后分別抽取空腹靜脈血3 ml，常規處理后保存待檢。采用酶聯免疫吸附試劑盒測定兩組血清指標水平。

1.6統計學方法 運用SPSS20.0 軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較 研究組手術及碎石時間均顯著長于對照組，但住院時間及術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組清石率比較 研究組清石率(93.0%，40例)顯著高于對照組(76.7%，33例)(χ2=4.440,P=0.035)。

2.3兩組術后并發癥發生率比較 術后研究組并發癥總發生率(6.9%,3例，其中術后出血、腎損傷、術后感染各1例)與對照組(18.6%，8例，其中術后出血、腎損傷、術后感染各2例、胸腔積液、腎包膜下血腫各1例)比較無統計學差異(χ2=2.606,P=0.107)。

2.4兩組術后手術相關應激反應指標水平比較 術后，研究組HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平比較

2.5兩組手術前后腎功能相關血清指標水平比較 術前，兩組NGAL、Cys-C水平比較無顯著差異(P>0.05)；術后，兩組NGAL、Cys-C水平顯著升高，但研究組NGAL、Cys-C水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后NGAL、Cys-C水平比較

與本組術前比較：1)P<0.05;與對照組術后比較：2)P<0.05

3 討 論

鹿角型腎結石屬于一種特殊類型的結石，其形態多較復雜，且常深入各個腎盞，并與其黏膜粘連，因此手術清石較為困難，同時術后復發率亦較高〔5〕。隨著腔鏡技術在泌尿外科中的發展，PCNL、RIRS等多種微創取石技術不斷成熟，但對于鹿角型腎結石，單通道PCNL往往無法一次性將結石取凈且術中大角度的鏡體擺動易致大出血及腎損傷；RIRS利用人體的自然腔道進行手術，雖不引發較嚴重的術后并發癥，但易形成石街等，因此單用以上兩種微創術式治療鹿角型腎結石均有一定的局限性〔6，7〕。因此，本研究將PCNL與RIRS相結合應用于鹿角型腎結石的老年患者中，希望能夠發揮出兩種治療術式的優點并避免各自的不足。

本研究結果顯示，PCNL聯合RIRS治療鹿角型腎結石的療效更顯著，原因可能為RIRS可有效清除PCNL因角度或位置問題而難以取凈的結石，從而避免單用PCNL為提高結石清除率而大角度撬動鏡體引發的腎損傷，進而有利于患者康復；但手術操作時間較長，可能與兩種術式同時進行操作量大有關，但仍在可接受范圍內且對治療結局的影響較小〔8,9〕。另外發現，術后研究組清石率顯著增高，進一步體現了PCNL聯合RIRS治療鹿角型腎結石的優勢所在，此結果與相關報道〔10〕一致。在并發癥方面，兩組的總并發癥發生率無統計學差異，分析可能是本研究的例數較少，從而影響了統計結果。

手術創傷作為一種強烈的應激源，可激活應激反應并釋放多種內分泌激素，且隨著手術創傷程度的增加，機體的激素水平亦相應升高，其中具有代表性的激素包括HO-1、ET-1及ACTH等〔11〕。本研究結果顯示，PCNL與RIRS相結合對鹿角型腎結石老年患者的創傷較小。NGAL屬于一種微量蛋白，當發生腎損傷時，腎臟中大量NGAL釋放到尿液及血漿中，從而使血清NGAL水平增高；Cys-C是一種低分子量非糖基化堿性蛋白，腎臟是清除Cys-C的唯一器官，故其含量與腎臟損傷程度密切相關。研究表明，NGAL及Cys-C可作為早期腎功能受損的理想指標，且不受年齡、性別等其他因素的影響〔12,13〕。本研究進一步證實PCNL與RIRS聯合應用治療鹿角型腎結石老年患者的腎損傷較小。

綜上所述，PCNL與RIRS聯合應用治療鹿角型腎結石老年患者療效更顯著，不僅提高清石率，同時可減輕患者應激反應及腎損傷程度。