老年人全膝關節置換圍術期使用氨甲環酸對術后深靜脈血栓形成發生率的影響

陳廷玉 蔡霖 王春風 王宇

(六盤水市人民醫院，貴州 六盤水 553001)

全膝關節置換(TKA)是繼髖關節置換術后在骨外科中開展最為普遍的術式之一，且隨著人口老年化的發展，老年人膝關節病變所致的TKA術比例將大幅升高，社會需求亦將呈指數上升。據一項調查報道顯示〔1〕，2030年美國需行TKA的患者預計將高達57萬，同比2005年增長174%。由于手術的特殊性，術中常需要切開臀部肌群，磨挫、擴髓，再加之老年人各臟器功能儲備差，機體抵抗力和恢復力均顯著降低，以致患者長時間臥床從而造成下肢血流緩慢，血液呈高凝狀態，將進一步增加深靜脈血栓形成(DVT)風險，且易引起DVT繼發的急性肺栓塞而危及生命安全。近年來，氨甲環酸(TXA)廣泛應用于關節置換領域且止血效果滿意〔2，3〕，但在圍術期，患者血凝狀態處于抗凝和促凝的動態平衡中，理論上應用TXA可能會導致血栓溶解減少及全身纖溶酶系統活性相對不足，在一定程度上提高DVT發生的風險，國內外學者對其應用的安全性仍有爭議。本研究探討老年人TKA圍術期使用TXA對術后DVT發生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧2016年11月至2018年1月于六盤水市人民醫院接受TKA治療的135例老年患者臨床資料，選入標準：①單側患病，擬行單側TKA術；②雙下肢深靜脈B超未見異常；③膝關節屈曲畸形不超過30°，內翻不超過20°；④既往未發生過DVT和肺栓塞(包括肌間靜脈血栓)、腦栓塞和腦梗死。排除標準：①明確為TXA過敏者；②合并嚴重心肝腎等衰竭或肺功能障礙者；③血栓形成高危患者，包括房顫、心臟起搏器和支架植入術后；④術前正在使用抗凝藥物治療伴有出血性疾病者；⑤過度肥胖及骨質疏松嚴重者。根據給藥方式的不同將選入病例分為靜脈聯合關節腔內注射TXA的患者34例(A組)，靜脈注射TXA的患者34例(B組)，關節腔內注射TXA的患者34例(C組)，未使用TXA的患者33例(D組)。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別(n)男女平均年齡(歲)病程(年)病灶位置(n)左膝右膝致病原因(n)骨性關節炎創傷性關節炎類風濕關節炎A組34191571.83±0.708.49±1.5923111987B組34211371.78±0.938.12±1.6124101897C組34221272.50±1.028.34±1.7722121888D組33201371.92±10.718.23±1.6521121797F或χ2/P值0.26/0.750.54/0.590.82/0.300.50/0.530.19/0.80

1.2方法 所有患者完善術前檢查，無明顯手術禁忌，均由同一組醫師進行TKA，靜點頭孢唑啉(樂普藥業股份有限公司；國藥準字H41022070)，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，股骨髁截骨前止血帶充氣，壓力為280 mmHg，采用髕旁內側關節囊入路，未予髕骨置換而行修整髕骨關節面。術中所用假體為LINK-GEMINI或Stryker scorpio NRG人工關節，術后縫合關節囊并放置引流管。縫皮結束后，A組：于術前30 min將TXA(湖南洞庭藥業股份有限公司；國藥準字H43020890)15 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液直接靜脈滴注，術畢縫合創面后將TXA 1.5 g+0.9%氯化鈉溶液30 ml進行膝關節腔注射；B組：于術前30 min將TXA 15 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液直接靜脈滴注；C組：術畢縫合創面后將TXA 1.5 g+0.9%氯化鈉溶液30 ml進行膝關節腔注射；D組：關節腔內注射20 ml生理鹽水。參照中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，術后6 h予利伐沙班片(Bayer Pharma AG；國藥準字H20140132)口服，以防止下肢 DVT形成，劑量為10 mg/次，1次/d，至術后14 d，并給予下肢充氣裝置物理預防；術前30 min及間隔12 h后各使用1.5 g頭孢呋辛酯片(深圳致君制藥有限公司；國藥準字H20010095)，以預防感染；術后48 h常規拔除傷口引流管，并記錄引流量。

1.3觀察指標 ①分別于術前與術后6 h，采集4組清晨空腹靜脈血3 ml，置于含3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝劑的真空采血管，以轉速為3 000 r/min離心6 min，分離血漿，采用購自貝爾生物科技股份有限公司的iChem-530全自動生化分析儀測定活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標水平；②分別于術前與術后6 h，抽取4組晨起空腹外周靜脈血2 ml，置于含乙二胺四乙酸二鉀鹽(EDTAK)抗凝劑的真空管中，輕輕充分混勻，采用電阻抗法檢測血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板計數(PLT)等血小板參數水平；③于術后7 d通過雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確是否有DVT形成，檢查由1名經驗豐富具有副高以上職稱的醫師單獨完成；術后2個月內通過門診及電話詢問判斷是否發生癥狀性DVT，記錄DVT的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結 果

2.14組凝血功能指標水平比較 術前及術后7 d，4組D-D、PT、FIB、APTT組間無顯著差異(P>0.05)；術后6 h，A、B、C、D 組PT、APTT均較術前顯著降低，D-D、FIB水平顯著升高，且PT、APTT依次減少，D-D、FIB水平依次升高，各組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別nD-D (μg/ml)術前術后6 h術后7 dPT(s)術前術后6 h術后7 dA組341.19±0.291.63±0.401)1.34±0.5112.47±1.0411.96±0.891)12.24±0.98B組341.14±0.312.15±0.531)1.40±0.4912.42±1.0111.48±0.831)12.12±0.95C組341.12±0.342.52±0.641)1.37±0.5412.44±1.0710.81±0.821)12.13±0.96D組331.20±0.332.93±0.701)1.44±0.4112.43±1.0610.32±0.751)12.05±0.91F/P值0.33/0.743.96/0.000.88/0.200.28/0.784.09/0.000.23/0.77組別nFIB(g/L)術前術后6 h術后7 dAPTT(s)術前術后6 h術后7 dA組344.21±0.645.13±0.901)4.51±0.7034.21±1.7432.27±2.131)33.96±1.79B組344.28±0.635.62±0.921)4.56±0.7234.70±1.7831.05±2.151)33.91±1.74C組344.36±0.696.04±1.031)4.61±0.7435.01±1.7129.97±2.081)33.83±1.75D組334.27±0.636.54±1.081)4.70±0.7834.96±1.8728.31±2.011)33.80±1.78F/P值0.31/0.765.40/0.000.34/0.680.09/0.933.45/0.000.78/0.28

與術前比較:1)P<0.05，下表同

2.24組血小板參數水平比較 4組術前PDW、PCT、PLT、MPV比較，組間無顯著差異(P>0.05)；術后6 h，A、B、C、D組PDW、PCT、MPV水平均較術前顯著升高，PLT顯著降低，PDW、PCT、MPV依次增加，PLT依次減少，各組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.34組DVT發生率比較 4組患者術后7 d行下肢血管多普勒超聲檢查均未發現DVT形成，但A組出現肌間靜脈血栓4例(11.76%)，B組4例(11.76%)，C組5例(14.71%)，D組3例(9.09%)，4組肌間靜脈血栓發生率比較無顯著差異(χ2=0.30，P=0.73)。術后2個月內4組均未發現癥狀性DVT病例。

組別nPDW (%)術前術后6 h術后7 dPCT (%)術前術后6 h術后7 dA組3416.13±1.7017.23±1.901)16.44±1.910.17±0.030.22±0.031)0.20±0.04B組3416.14±1.6117.95±2.031)16.50±1.890.18±0.040.27±0.041)0.22±0.05C組3416.12±1.6418.72±2.141)16.57±1.940.17±0.040.31±0.061)0.23±0.06D組3316.20±1.7319.49±2.291)16.54±1.810.19±0.050.36±0.071)0.25±0.05F/P值0.28/0.786.18/0.000.23/0.810.19/0.855.30/0.000.82/0.20組別nPLT(×109/L)術前術后6 h術后7 dMPV(fl)術前術后6 h術后7 dA組34180.28±9.69170.54±9.181)177.51±9.707.78±1.839.27±2.131)8.16±1.79B組34181.16±9.63159.04±9.031)175.56±9.727.70±1.789.95±2.451)8.21±1.74C組34181.36±9.69153.62±8.921)173.61±9.747.71±1.7110.67±2.581)8.23±1.75D組33182.27±9.63145.41±8.081)172.70±9.787.66±1.8711.65±2.751)8.30±1.78F/P值0.80/0.383.93/0.001.09/0.140.30/0.762.96/0.000.47/0.61

3 討 論

TKA 術已成為治療膝關節骨折及晚期關節炎最主要的手術之一，其可有效緩解晚期膝關節疾病所帶來的疼痛，遠期獲益多，已被廣泛開展〔4〕。但是不可避免的手術創傷會激活體內多種炎癥介質的大量釋放，加之患者多為普遍合并內科疾病的老年人，術后常需長期臥床，以致下肢活動減少，易誘發凝血機制活化，血液在深靜脈腔內發生異常凝結并引起靜脈回流受阻，從而造成下肢靜脈血流緩慢、血管壁損傷及血管高凝狀態，增加DVT形成的風險。TXA可減少TKA圍術期失血量已被越來越多的骨科醫師接受，現代藥理學研究證實〔5〕，其主要是通過阻斷賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，致使血小板的凝聚抑制劑凝固因子分解而起到止血作用。Wei等〔6〕通過一項2 720例的Meta分析指出，TXA的使用并不會增加DVT或肺栓塞發生的風險。本研究也證實了使用TXA患者術后DVT的發生率與不使用TXA患者比較，組間無顯著性差異。

目前TXA的給藥途徑形式繁多，如創面局部噴灑、關節腔灌注、局部組織注射及全身靜脈滴注等。部分學者傾向采用局部用藥，認為關節腔內局部應用TXA可顯著減少患者的出血且不增加血栓發生的風險。Wong等〔7〕研究結果顯示，TKA術后術野局部噴灑TXA，可顯著減少術后出血。王紹錢等〔8〕通過回顧性分析TKA術后關節腔內注射TXA可顯著減少術后失血量及輸血率，且不增加DVT的發生率。然而亦有學者傾向于靜脈用藥，關于靜脈應用與局部給藥的比較，North等〔9〕通過一項隨機雙盲對照試驗發現，TKA中局部應用TXA和靜脈應用均能明顯減少術后出血量，但相較于前者，后者在降低輸血率方面更為顯著。近年來亦有學者提倡采用靜脈聯合局部用藥，張立等〔10〕對比分析了靜脈給藥組、關節內局部給藥組、靜脈聯合局部給藥用藥組、空白對照組4組失血指標及輸血情況，發現TXA靜脈聯合局部給藥方式對控制關節置換圍手術期失血安全有效。Jain等〔11〕通過系統評價得出，相較于單純靜脈用藥組，靜脈聯合關節內注射用藥總失血量、輸血率、血紅蛋白下降程度明顯偏低。本研究系統地對比分析了這幾種用藥方式對老年TKA患者凝血功能的影響，結果發現：靜脈聯合關節腔內注射TXA對老年TKA患者圍術期的凝血功能影響更小；進一步對患者術后7d的凝血功能進行觀察發現，4組患者凝血功能基本恢復正常，考慮與術后予以防止下肢 DVT 形成相關治療有關。

既往研究顯示〔12〕，骨科創傷尤其是骨折損傷可導致部分關節組織壞死，這就刺激了從骨髓造血組織中的巨核細胞再生而來的血小板大量釋放激活因子，使血小板活性增強，促使骨折形成血栓。MPV與血小板激活或血小板新合成有關，可反映一定的血小板聚集、黏附、釋放等功能。PLT是反映血小板生成與衰亡的指標。這兩者的改變能充分反映外周血小板新合成和大量消耗之間的動態平衡。PDW含量增多表明血小板大小懸殊，而含量減少表明血小板的均一性高。為進一步了解不同用藥方式對老年TKA患者血液保護作用，本研究對上述指標進行檢測，發現靜脈聯合關節腔內注射TXA可有效抑制血小板活性過度激活，改善血小板平衡系統，有利于微血栓病理變化的恢復。但由于本次研究例數較少，該結果還需多中心、大樣本的后續研究加以證實，以確保其準確性與可行性。