三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式對(duì)TURP術(shù)后膀胱痙攣的影響

張敏 鄒小紅 史寶紅 吳劍 劉麗琴 孫強(qiáng)

(南昌市第一醫(yī)院 1醫(yī)院感染管理科，江西 南昌 330008；2兒科；3藥劑科；4泌尿外科)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種臨床進(jìn)展性疾病，部分病人最終需要手術(shù)或微創(chuàng)治療來解除下尿路癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥〔1〕。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)適用于大多數(shù)的BPH病人，是目前最常用的手術(shù)方式〔2〕，但術(shù)后常因逼尿肌不穩(wěn)定、血凝塊刺激、導(dǎo)尿管的壓迫、長時(shí)間膀胱沖洗、沖洗壓力、沖洗液溫度過低、疼痛、精神緊張等因素引起膀胱痙攣〔3〕，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率高達(dá)40%～50%〔4〕。根據(jù)Donabedian〔5〕的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論：護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果相輔相成，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好過程的可能性，良好的過程也會(huì)促進(jìn)良好結(jié)果的產(chǎn)生，基于此種關(guān)系，可通過對(duì)護(hù)理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果中每一階段任何特殊部分的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高護(hù)理質(zhì)量〔6〕。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為框架，構(gòu)建并實(shí)施TURP病人圍術(shù)期干預(yù)方案，探索基于該理論下的方案對(duì)改善術(shù)后膀胱痙攣的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年12月于南昌市第一醫(yī)院接受TURP的135例病人，按入院順序進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(68例)和對(duì)照組(67例)。兩組年齡、病程、前列腺增生程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①擬行TURP的病人；②能正常溝通；③既往無直腸肛管疾病及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在認(rèn)知障礙、精神疾病者；②意識(shí)不清者；③存在雙氯芬酸鈉栓藥物使用禁忌者；④術(shù)后出現(xiàn)其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2方法

1.2.1結(jié)構(gòu) 根據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍及國內(nèi)外TURP圍術(shù)期護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，梳理出其中關(guān)于改善TURP術(shù)后膀胱痙攣的舉措，結(jié)合南昌市第一醫(yī)院實(shí)際工作流程及護(hù)理人力、技術(shù)條件、設(shè)備等，構(gòu)建本研究的圍術(shù)期干預(yù)方案。采用德爾菲專家函詢法對(duì)8名TURP相關(guān)醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行函詢，就目前執(zhí)行的圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。醫(yī)療專家增加了TURP術(shù)后3 d內(nèi)雙氯芬酸鈉栓劑定時(shí)給藥及盆底肌訓(xùn)練，護(hù)理專家則對(duì)健康指導(dǎo)的場所、設(shè)備、方式提出改進(jìn)，充分利用手機(jī)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)資源的普及性；同時(shí)強(qiáng)調(diào)了每日飲入標(biāo)準(zhǔn)攝水量；對(duì)持續(xù)膀胱沖洗操作、沖洗液的溫度及恒溫方法進(jìn)行了討論。科室亦配備了多媒體網(wǎng)絡(luò)播放設(shè)備、數(shù)控恒溫箱、飲水機(jī)等設(shè)施。BPH亞專科醫(yī)療小組成員相對(duì)固定，按“衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的標(biāo)準(zhǔn)配備責(zé)任護(hù)士人數(shù)，分別為兩組患者提供同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2過程 兩組患者均施行TURP，實(shí)施TURP圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理〔7〕。實(shí)驗(yàn)組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建的圍術(shù)期干預(yù)方案。具體干預(yù)如下：①認(rèn)知與心理干預(yù)：通過健康教育，使病人對(duì)疾病、檢查及手術(shù)配合的注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥及預(yù)防有了全面、正確的認(rèn)識(shí)，緩解其因認(rèn)知不足產(chǎn)生的焦慮、恐懼、抵觸等負(fù)性情緒，使其克服心理障礙，主動(dòng)配合，減少自身因素干擾，順利完成手術(shù)。②BPH患者均為中老年男性，此類人群記憶力較差，口頭指導(dǎo)難以達(dá)到效果。南昌市第一醫(yī)院泌尿外科將TURP的相關(guān)知識(shí)設(shè)計(jì)成通俗易懂的口訣，并配上圖譜，制成宣傳欄掛于病區(qū)走廊墻面，方便病人隨時(shí)閱覽。③病人簽署手術(shù)知情同意書時(shí)，帶領(lǐng)病人至健康教育室，使用多媒體播放TURP的手術(shù)流程；評(píng)估病人個(gè)體情況，將其個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)融入圍術(shù)期的治療步驟中，制作圖文并茂的“美篇”發(fā)送至患者手機(jī)，等同于虛擬演示了患者手術(shù)的大致過程，便于反復(fù)播放，使其熟知。④了解患者日常喜好的歌曲、有聲小說、影視文件等轉(zhuǎn)移注意力的方法，幫助患者預(yù)先存儲(chǔ)于手機(jī)中備用。⑤術(shù)后3 d內(nèi)予以雙氯芬酸鈉栓(生產(chǎn)企業(yè)；湖北人福成田藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/粒，國藥準(zhǔn)字：H20058520)50 mg，直腸給藥每8 h一次。⑥近體溫恒溫沖洗：予以接近人體體溫(35.5±1.5)℃的等滲沖洗液(生產(chǎn)企業(yè)：山東消博士消毒科技股份有限公司，規(guī)格：3 000 ml/袋，衛(wèi)生許可證號(hào)：魯衛(wèi)消證字(2011)第0029號(hào))持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度；在保證引流液顏色不紅的前提下，采用最低的沖洗速度；并盡早停止膀胱沖洗(停止沖洗指征：在沖洗速度≤15～30滴/min時(shí)，沖洗液澄清或輕微淡紅色)〔8〕。⑦體位控制：病人術(shù)后3 d或持續(xù)膀胱沖洗期間需臥床，使用海綿床墊或氣墊床，盡量避免咳嗽、大聲說話、情緒激動(dòng)等使腹壓增高的行為。告知其盡量保持平臥位，肢體動(dòng)作及變換體位需緩慢、輕柔。在保證不出現(xiàn)壓力性潰瘍的前提下盡量避免頻繁翻身，減少翻身過頻牽拉尿管而刺激膀胱和尿道。術(shù)后3～5 d且停止持續(xù)膀胱沖洗后可離床活動(dòng)，此時(shí)應(yīng)短暫、緩慢室內(nèi)行走。 ⑧康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練與排尿訓(xùn)練，包括坐、躺時(shí)收縮、放松肛門，排尿過程中斷尿流2次。每日進(jìn)行膀胱區(qū)按摩、熱敷，以防止逼尿肌過度緊張。⑨均衡飲水：病人停止禁食后督促其主動(dòng)飲用溫開水，日攝水量為2 500～4 000ml，保持日尿量在2 000 ml以上，且尿液清亮無色或微黃為宜，晝夜均勻飲水，平均分配日飲水量；有尿意感及時(shí)排尿。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 確定TURP圍術(shù)期干預(yù)結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)結(jié)構(gòu)和過程的質(zhì)量評(píng)價(jià)是為了保證醫(yī)療行為在最佳的環(huán)境下以最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行實(shí)踐，是病人獲得最佳結(jié)局的前驅(qū)動(dòng)力，結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)是對(duì)結(jié)構(gòu)和過程的后饋控制及反映〔9〕。

1.3.1膀胱痙攣程度〔10〕正常：日痙攣次數(shù)≤2次，無痙攣痛、尿意感、急迫性尿失禁，導(dǎo)尿管周圍無尿液外溢；輕度：每日痙攣次數(shù)2～5次，有輕微痙攣痛、尿意感，偶有急迫性尿失禁或?qū)蚬苤車蛞和庖纾恢卸龋喝寨d攣次數(shù)5～7次，有明顯痙攣痛或尿意感，時(shí)有急迫性尿失禁或?qū)蚬苤車蛞和庖纾恢囟龋喝寨d攣次數(shù)>7次，有強(qiáng)烈痙攣痛或尿意感，頻繁急迫性尿失禁或?qū)蚬苤車蛞和庖纭３潭葟恼５街囟确謩e計(jì)分為0、2、4、6分。

1.3.2疼痛程度評(píng)分〔11〕采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)病人的疼痛程度。使用標(biāo)有10個(gè)刻度的游標(biāo)卡尺，兩段分別表示0分、10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，由病人自行在刻度上標(biāo)出代表自己疼痛的位置。

1.3.3舒適度評(píng)分〔12〕采用簡化舒適狀況量表(GCQ)，量表包含生理、心理、環(huán)境、社會(huì)四個(gè)項(xiàng)目，采用李克特四級(jí)評(píng)分〔13〕，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，分值越高表明病人舒適度越好。

1.3.4病人滿意度 采用問卷調(diào)查法，該問卷沿用劉佳〔14〕碩士論文的病人滿意度調(diào)查問卷，信度及效度經(jīng)過檢驗(yàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，該問卷有9個(gè)條目，一個(gè)條目滿意計(jì)1分，分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組膀胱痙攣發(fā)生情況與疼痛程度比較 術(shù)后3 d內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，膀胱痙攣程度評(píng)分與VAS均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3 d內(nèi)膀胱痙攣發(fā)生情況與疼痛程度比較

2.2兩組舒適度評(píng)分比較 術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組GCQ中生理、心理、環(huán)境、社會(huì)四個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組舒適度評(píng)分比較分)

2.3兩組滿意度比較 術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組病人的滿意度(95.59%)高于對(duì)照組(84.74%，χ2=1.16,P<0.05)。

3 討 論

結(jié)構(gòu)質(zhì)量直接影響著醫(yī)療實(shí)踐的類型及其實(shí)施情況〔9〕。膀胱痙攣是TURP等前列腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其頻繁發(fā)作可增加術(shù)后出血，形成膀胱內(nèi)血凝塊，而血凝塊可進(jìn)一步刺激膀胱，促進(jìn)膀胱痙攣發(fā)生，兩者互為因果而導(dǎo)致惡性循環(huán)，不僅給病人帶來身心痛苦，且影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。南昌市第一醫(yī)院為本研究提供相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境，包括人力資源配置、組織構(gòu)架、經(jīng)濟(jì)政策等。我們以該干預(yù)方案的具體實(shí)施內(nèi)容修訂護(hù)理常規(guī)，明確工作職責(zé)與分工，建立質(zhì)量控制制度，所涉及的護(hù)理工作量及工作質(zhì)量納入護(hù)理績效考核類目，以制度固化服務(wù)舉措，才能形成常態(tài)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

Donabedian的過程評(píng)估主要表現(xiàn)為對(duì)工作流程的規(guī)范化和質(zhì)量控制〔6〕。過程質(zhì)量評(píng)價(jià)著眼于護(hù)理行為實(shí)施過程的前饋控制，護(hù)理過程的規(guī)范化能提高過程預(yù)控能力，使工作更具有主動(dòng)性，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量〔9〕。通過健康教育使患者對(duì)疾病、手術(shù)、并發(fā)癥等建立準(zhǔn)確、全面的認(rèn)知，一方面可樹立康復(fù)的信心，提高依從性，另一方面可避免其由于錯(cuò)誤認(rèn)知而產(chǎn)生焦慮緊張情緒。對(duì)于TURP術(shù)后的膀胱痙攣，臨床醫(yī)生曾采取多種處理方法，比如聯(lián)合麻醉醫(yī)師采用鎮(zhèn)痛泵控制膀胱痙攣，鎮(zhèn)痛泵可臨時(shí)緩解痙攣性疼痛，但對(duì)TURP術(shù)后患者，其阻滯便意、尿意感的效果有限〔15〕。雙氯芬酸鈉栓能抑制前列腺素合成，可作用于盆腔神經(jīng)叢，降低機(jī)體對(duì)炎癥性刺激的敏感性，提高機(jī)體的痛覺閾值，采取定時(shí)給藥可有效緩解病人疼痛〔16〕，其鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用比吲哚美辛強(qiáng)2～2.5倍，比阿司匹林強(qiáng)26～50倍，且價(jià)格相對(duì)低廉，毒副作用主要是胃腸道反應(yīng)及肝功能異常，停藥或?qū)ΠY處理后癥狀可消失、肝功能可恢復(fù)，長期應(yīng)用無蓄積作用，使用安全、方便；因低溫刺激可促進(jìn)局部細(xì)胞釋放炎性因子，加劇疼痛感，亦可引起血管收縮，使組織缺氧，膀胱痙攣加重〔17〕，我們使用溫度接近體溫的等滲沖洗液恒溫沖洗，可避免低溫對(duì)手術(shù)區(qū)域的刺激，緩解膀胱痙攣的程度；每日均衡飲入標(biāo)準(zhǔn)攝水量的溫開水，以增加尿量、稀釋尿液，及時(shí)排尿，達(dá)到內(nèi)沖洗目的。

結(jié)果是病人接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會(huì)健康狀態(tài)及健康相關(guān)知識(shí)和行為的改變。結(jié)果是過程帶來的結(jié)局表現(xiàn)，目的是評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的實(shí)施是否成功〔6〕。結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐結(jié)局的客觀化、數(shù)據(jù)化反映，屬于從病人角度考量的后饋控制〔9〕。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，人們對(duì)診療與護(hù)理工作的要求也越來越高，并逐漸把治療后功能康復(fù)、生活質(zhì)量、舒適度等方面納入病人預(yù)后及診療、護(hù)理工作的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且Donabedian〔18〕還特別強(qiáng)調(diào)了病人滿意度在結(jié)果評(píng)價(jià)中的重要性，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也應(yīng)以持續(xù)的病人滿意作為標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建的TURP圍術(shù)期干預(yù)方案對(duì)改善術(shù)后膀胱痙攣效果確切，通過對(duì)該護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)部分進(jìn)行監(jiān)控，以持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔19〕，提高病人的舒適度及滿意度。