老年呼吸機相關性肺炎患者相關危險因素及其對策

張劍飛 陳素芳

(玉環市第二人民醫院內三科，浙江 玉環 317605)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者機械通氣超過48 h后出現的醫院獲得性肺炎，其發病率高達18%～60%〔1〕，是機械通氣過程中最為常見的并發癥。患者一旦發生VAP，容易造成脫機困難，延長住院時間，增加醫療費用，嚴重者甚至威脅患者生命〔2〕，應引起醫護人員的高度重視。因此，有必要對VAP的相關危險因素進行分析，并且采取有效的預防措施。本研究分析呼吸機機械通氣患者相關性肺炎危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年12月在玉環市第二人民醫院收治且進行機械通氣治療的342例患者作為研究對象，納入標準:(1)使用呼吸機時間≥48 h；(2)臨床資料完整。排除標準:(1)入院前已出現肺部感染；(2)合并嚴重免疫系統疾病、惡性腫瘤、嚴重并發癥等患者；342例患者中，男195例，女147例；年齡平均(68.2±9.7)歲；機械通氣時間3～25 d，平均(6.0±1.8)d；原發疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、腦血管意外、腦損傷、急性心肌梗死、急性農藥中毒、急性胰腺炎等。其中發生VAP的89例為VAP組，未發生VAP的253例為非VAP組。

1.2VAP診斷標準 根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的診斷標準〔3〕，機械通氣48 h以上，胸部X光片顯示有新的浸潤性陰影或原有病灶的陰影有增大趨勢，且有以下條件之一:(1)機械通氣≥48 h，體溫≥38.3℃或其基礎體溫升高1℃以上；(2)白細胞計數>12×109/L或<4×109/L；(3)呼吸道出現膿性分泌物，鏡涂片白細胞≥25個/低倍視野，而且可分離出新病原體。

1.3調查方法 結合文獻和日常臨床經驗，制定調查表，從患者自身和醫源性因素來篩選VAP發生的危險因素，比較兩組性別、年齡、合并COPD、低蛋白血癥、氣管切開、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、臥床體位、機械通氣時間、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分、使用廣譜抗生素、使用抑酸劑、使用激素、無菌操作情況、VAP發生情況等。

1.4統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、非條件Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1影響VAP發生的單因素分析 兩組年齡、合并COPD、低蛋白血癥、氣管切開、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、使用抑酸劑、無菌操作不嚴格等因素比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

續表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2影響VAP發生的多因素分析 依據患者是否發生VAP為應變量(非VAP組=0，VAP組=1)，將單因素篩選有意義的10個因素作為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析。低蛋白血癥、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、機械通氣時間及APACHEⅡ評分均為VAP發生的獨立危險因素(均P<0.01)，見表2。

表2 影響VAP發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究VAP發生率與鄭輝才等〔4〕報道的中老年患者VAP發生率(29.8%)相近，這說明機械通氣患者具有較高的VAP發生率，應引起醫護人員的高度重視。VAP的危險因素包括:(1)低蛋白血癥:又被稱為水腫型營養不良，血清白蛋白水平過低會引起胸腺功能減退，引起機體免疫力低下，促使支氣管收縮功能及咳嗽反射功能退化甚至消失，支氣管黏膜黏液分泌減少，呼吸道防御屏障受損，從而為細菌侵入黏膜上皮提供了基礎〔5〕。(2)侵入性操作:氣管插管等侵入性操作為細菌侵入下呼吸道提供了機會〔6〕，細菌容易在插管表面形成生物膜，導致細菌不受機體防御和抗菌藥物的作用，增加了VAP發生的風險。(3)胃腸道反流及誤吸:患者應用呼吸道人工通氣，易出現吞咽功能降低，營養支持依賴胃管插入，引起食管底部括約肌松弛，食物容易向會咽部反流，而氣管插管使得會咽部無法閉合，導致胃腸反流物誤吸進入肺部〔7〕，從而造成肺部感染。(4)機械通氣時間:呼吸機使用時間過長，增加了病原體定植呼吸道的風險，再加上很多護理操作需要氣管插管、氣管套管、導管管理等易引起氣道黏膜損傷，若無菌操作不嚴會引起肺部炎癥擴散〔8〕。(5)APACHEⅡ評分:該評分可反映患者的生理和健康狀況，其分值過高，說明患者病情危重、免疫功能低下，易發生感染。

針對以上危險因素，采取如下預防VAP發生的措施:(1)積極治療基礎疾病，增加營養提高機體抵抗力:積極治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、高脂血癥等，有助于提高患者的機體免疫力；此外，加強患者的營養支持，通過腸內外營養支持療法〔9〕，提高患者體內白蛋白水平，增強機體抵抗力。(2)加強呼吸道管理，減少反流誤吸:呼吸機管道、濕化器應定時更換和消毒，根據病情給予化痰藥物，吸痰操作應避免氣道黏膜損傷；喂飼患者需要抬高床頭30～45°，使用腸內營養泵勻速管飼，通過重力作用減少胃內容物反流〔10〕，預防誤吸引起肺部感染。(3)嚴格無菌操作，減少介入性操作，縮短機械通氣時間:病房日常消毒徹底，醫護人員嚴格遵守無菌操作，定期進行細菌培養檢測；減少不必要的介入性操作，實施無創通氣，縮短機械通氣時間，在病情允許的情況下，盡早拔除胃管、氣管插管、尿管，撤掉呼吸機等，可有效降低VAP的發生〔11〕。(4)合理使用抗生素:避免長期使用廣譜抗生素，根據細菌培養和藥敏試驗結果，及時選擇和調整抗菌藥物，積極控制感染。