腸內營養對老年慢性心力衰竭患者營養狀態及胰島素樣生長因子-1、C反應蛋白、白細胞介素-6的影響

張由建 范衛東 周華穎

(1河南省胸科醫院，河南 鄭州 450003；2河南省通許縣中醫院)

慢性心力衰竭(CHF)是由于多種心血管疾病發展，使心臟結構或功能異常，心排血量降低，肺循環及體循環發生淤血的一種臨床綜合征，是心血管疾病發展到終末階段的一種表現〔1〕。長期的肺循環、體循環淤血，可造成食欲下降、無法進食等癥狀，隨病程的發展多數患者出現營養不良、負氮平衡狀態，且在老年患者中更為多見。長期營養不良，供應心肌的能量不足，單純提高心肌動力，其結果只能是日益加重，預后不良。CHF發病機制以內皮功能失調、炎癥反應異常、腎素血管緊張素醛固酮系統失衡等為主〔2〕，炎癥反應貫穿CHF疾病發生、發展全過程，心肌細胞死亡后，以心肌纖維細胞代替，是心力衰竭發展的主要病理過程〔3〕，導致心肌收縮能力減弱，心功能降低。血清中胰島素樣生長因子(IGF)-1對血管平滑肌增殖具有促進作用，促進側支循環建立，改善心肌細胞供血供氧，減少局部心肌缺血，抑制心肌細胞凋亡，修復壞死心肌細胞〔4〕，但上述過程均需要機體營養物質參與，營養不良可影響炎癥細胞清除作用或抑制作用降低。監測營養不良CHF患者的IGF-1及相關炎癥因子水平，有助于提高治療效果，改善預后〔5，6〕。本文擬進一步驗證腸內營養支持療法對CHF患者營養狀態、炎癥指標及心功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年1月收治的老年CHF患者134例，入選標準：①既往有明確心血管疾病史；②符合紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③有典型左心功能不全癥狀；④心臟彩超提示左室射血分數(LVEF)<40%；⑤營養風險篩查2002量表(NRS)評分≥3分。排除標準：①代謝性疾病及甲狀腺疾病史；②入院前3個月內患有急慢性感染性疾??；③伴有先心病或房室傳導阻滯等心律失常疾??；④肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統疾??；⑤入院前已使用營養調節療法治療；⑥入院時診斷或伴有急性心肌梗死、心源性休克等；⑦自身免疫性疾病。采用信封法隨機分為研究組與對照組，每組67例。本研究取得患者或家屬同意，并簽訂知情同意書，并由醫院醫學倫理委員會批準。兩組臨床資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n,n=67)

1.2方法 入院后均給予常規糾正心力衰竭治療，主要包括利尿、擴張血管減輕心臟負荷；吸氧緩解機體缺氧癥狀；強心加強心肌收縮力等。研究組在常規治療基礎上給予腸內營養支持療法，營養劑主要采用整蛋白型腸內營養劑(粉劑)(商品名：能全素；批準文號：國藥準字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司；規格：320 g/聽)、腸內營養乳劑(商品名：瑞能；批準文號：國藥準字H20040722；廠家：華瑞制藥有限公司；規格125 g/袋)等，根據患者胃腸耐受情況調整攝入量，必要時加入其他流質或半流質飲食，保持能量20 kCal/(kg·d)，熱量密度1 kCal/ml，不愿或無法口服者給予鼻飼供給。供給前以50 ml生理鹽水沖洗管道。老年胃腸功能減弱且合并CHF，故延長治療療程為1個月為1個療程。對照組在常規治療基礎上給予限鹽、限水自愿飲食，隨患者意愿自由飲食。

1.3觀察指標 所有患者于治療前及治療1個療程行營養狀態評分測定，參照營養不良-炎癥評分量表進行〔7〕，最高分10分，得分越高營養不良程度越嚴重。測定治療前后清晨排便后體重及身高，以計算體重指數(BMI)，以皮褶厚度測定三頭肌皮褶厚度(TSF)；以軟皮尺測量上臀肌圍(AMC)；抽取空腹肘靜脈血液標本送檢，測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)含量及白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)、總IGF-1含量，以評定治療前后營養狀況及炎癥水平。同時以心臟彩色多普勒超聲測定左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)，計算LVEF、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)，并行6 min步行實驗，以評定心功能情況。各檢測項目均由同組醫師完成，檢驗項目嚴格按照說明書操作，以降低人為誤差。治療期間詳細記錄兩組不良事件或并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后營養狀況評分及相關指標比較 兩組治療前營養狀況評分及相關指標差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后各項指標與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組治療后營養狀況評分顯著低于對照組(P<0.05)，其他各項指標均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后IGF-1及相關炎癥因子比較 兩組治療前IGF-1、IL-6、CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組均顯著低于同組治療前，且研究組顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

組別營養狀況評分(分)治療前治療后BMI(kg/m2)治療前治療后TP(g/L)治療前治療后ALB(g/L)治療前治療后研究組8.75±0.334.24±0.781)20.75±2.4622.94±2.151)60.34±1.6365.45±2.241)34.46±1.3537.95±1.841)對照組8.80±0.246.42±0.511)21.34±2.3718.72±2.051)59.77±2.3461.43±1.201)34.27±1.1633.51±2.371)t值1.00319.1471.41411.6281.63612.9490.87412.113P值0.1590.0000.0800.0000.0520.0000.1920.000組別PA(mg/L)治療前治療后TSF(mm)治療前治療后AMC(mm)治療前治療后研究組180.41±17.41192.53±13.221)7.43±1.258.92±1.341)21.89±1.8524.69±1.271)對照組181.22±16.64186.64±14.521)7.26±1.747.93±1.381)22.11±1.5820.64±1.531)t值0.2752.4550.6494.2130.74016.672P值0.3920.0080.2590.0000.2300.000

與同組治療前比較：1)P<0.05；同表3，表4

組別IGF-1(ng/ml)治療前治療后IL-6(pg/ml)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后研究組238.76±26.14207.17±37.881)224.28±19.52165.48±18.351)12.10±2.698.34±2.051)對照組241.62±29.25215.21±36.371)220.56±18.67190.48±17.941)12.57±8.139.10±2.381)t/P值0.597/0.2769.173/0.0001.127/0.1317.974/0.0000.440/0.3301.980/0.025

2.3兩組治療前后心功能指標比較 兩組治療前各項心功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后與同組治療前對比差異有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后LVEF、CO、SV及6 min步行距離顯著高于對照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

組別LVEF(%)治療前治療后LVEDD(mm)治療前治療后LVESD(mm)治療前治療后研究組44.31±4.5854.16±4.251)55.73±5.1951.46±4.571)44.75±5.3438.12±4.381)對照組45.23±4.6948.76±3.621)56.08±4.1553.55±4.211)44.62±5.4840.13±4.93t/P值1.149/0.1267.917/0.0000.431/0.3332.753/0.0030.139/0.4452.495/0.007組別CO(ml/次)治療前治療后SV(ml/次)治療前治療后6 min步行距離(m)治療前治療后研究組3.46±0.575.02±0.721)37.59±5.2145.82±6.731)325.34±56.82398.42±59.221)對照組3.54±0.484.36±0.371)38.44±6.2441.62±5.691)346.83±60.37364.14±58.621)t/P值0.879/0.1916.674/0.0000.856/0.1973.901/0.0002.122/0.0183.367/0.000

2.4兩組治療期間不良事件及并發癥發生情況比較 兩組治療期間均未見死亡患者，其中研究組見食道反流2例，腹脹、腹瀉或腹痛3例，誤吸、電解質紊亂各1例，給予調整營養方案后癥狀消失；對照組食道反流4例，尿潴留2例，不完全性腸梗阻1例，腹脹、腹瀉或腹痛9例，誤吸2例，電解質紊亂2例。兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化及生活習慣的改變，心血管疾病發病率日益升高，因心血管疾病導致的死亡發生率也逐年增高，已成為嚴重的社會問題〔8〕。心血管疾病隨著時間的延長必然形成心肌損傷、心臟解剖結構重塑及相應神經內分泌水平異常等，最終導致死亡。最新研究顯示，CHF發展過程中，除心臟解剖結構重塑及相應神經內分泌水平異常外，心肌能量代謝途徑也可發生改變〔9，10〕。心肌能量代謝異常又可加速心肌重塑，增加心肌缺血、缺氧進程，導致惡性循環，使肺循環及體循環淤血加重，增加胃腸道負擔，引發厭食、惡心、少食等臨床癥狀，故CHF患者多存在營養不良。營養不良又使心肌能量不足，心肌收縮能力減弱，加重CHF臨床癥狀，故可認為CHF患者是多種惡性循環共同結果導致〔11，12〕。老年患者各臟器功能均存在不同程度衰退，胃腸也不例外，多存在胃酸分泌功能下降、胃腸蠕動緩慢、排空時間延長、胃動力不足、不同程度消化、吸收功能障礙等特點〔13，14〕。CHF發生、發展過程均有炎癥反應、機體應激反應參與，可促使糖皮質激素分泌量增加，兒茶酚胺類物質合成、釋放加速，使機體處于高分解代謝狀態，引發負氮平衡〔15〕，加速心力衰竭惡化，降低患者免疫功能，增加并發癥發生風險，而炎癥狀態伴隨CHF全過程，營養不良是否會加速CHF進程，已引起眾多學者關注〔16〕。

本研究結果顯示，CHF患者給予腸內營養可改善機體營養狀態及炎癥狀態，且對心功能具有改善作用。炎癥因子是引發心肌損傷的主要原因，心肌損傷產生的連鎖激動可直接影響心臟血流動力學，甚至參與心室重塑過程，進而導致心功能降低。腸內營養支持療法改善患者營養狀態，提高患者免疫力，減少炎癥因子產生，促進炎癥因子代謝，減少心肌損傷。老年CHF患者均存在不同程度營養不良，機體處于負氮平衡及代謝紊亂狀態，加速CHF進程。腸內營養支持療法可改善負氮平衡及代謝紊亂狀態，阻斷惡性循環，達到改善CHF進程作用〔17〕。老年人均存在不同程度胃腸功能障礙，患有CHF可導致胃腸淤血，影響正常飲食，甚至導致腸道黏膜脫落，腸內營養支持療法可預防腸內正常菌群過度繁殖、內毒素移位等，進而阻斷腸衰竭、毒血癥及敗血癥，避免多器官衰竭發生，降低治療難度〔18〕。腸內營養支持改善腸道功能，使機體營養供需達到動態平衡狀態，提供心肌收縮所需的能量，輔助達到改善心肌收縮力的目的。腸內營養支持通過口腔或鼻飼給予，一方面可刺激胃腸道蠕動，促進胃腸道功能恢復；另一方面較靜脈營養支持而言，不通過靜脈給予液體，不增加肺循環、體循環淤血，避免加重心臟負擔〔19〕。腸內營養液富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機體代謝、提高免疫、清除自由基及抗氧化等功能，同樣可達到抗炎作用。而且膳食纖維有促進消化吸收、促進腸蠕動、改善腸道保護功能。本研究結果還顯示，合理有效的腸內營養支持可降低心肌細胞損傷，降低并發癥發生率，改善預后。相關文獻顯示，心力衰竭確診后1年內病死率高達40%左右〔20〕。本研究存在一定缺陷，未對患者進行遠期隨訪，未對患者遠期心室重塑等進行研究。

綜上，腸內營養支持可改善老年CHF患者營養狀態，降低IGF-1、CRP、IL-6水平，提高心功能，達到提高治療效果的目的。