健康信念模式干預對PCI術后患者心臟康復依從性的影響

張倩 邢鳳梅 陳連慶 汪鳳蘭 張小麗 唐惠艷

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

2017年中國心血管報告顯示，冠心病是導致人類死亡的主要原因之一〔1〕。雖然經皮冠狀動脈介入術(PCI)的發展一定程度上降低了冠心病的病死率，但PCI只是解決了冠狀動脈的表面狹窄問題，其冠狀動脈粥樣硬化的根本病因仍然存在，且研究表明〔2〕PCI術后患者發生血管內再狹窄的概率仍很大。心臟康復已被證明可以有效控制PCI術后血管內的再狹窄，降低其病死率和心血管事件的發生率，提高患者的生活質量〔3〕，但冠心病患者對心臟康復的參與率和依從性仍不樂觀，尤其是PCI術后的患者〔4〕。健康信念是培養和維持健康行為的重要因素〔5〕。本研究以健康信念模式為理論基礎，制定心臟康復的干預內容，探討健康信念模式干預對PCI術后患者心臟康復依從性的干預效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年11月至2018年6月在華北理工大學附屬醫院心內科住院行PCI的患者。納入標準：①首次成功行PCI的患者；②心功能分級1～3級；③年齡18～74歲；④具有讀寫和理解能力的患者；⑤唐山市居住。排除標準：①存在嚴重的呼吸系統疾病；②伴有影響患者活動的神經及運動系統疾病；③PCI術后病情不穩定者。采用不平衡指數最小分配原則，根據患者的文化程度和心功能分級將研究對象分為對照組和干預組，每組60例。兩組年齡、性別、文化程度、經濟收入、付費方式、合并疾病種類及心功能的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已經征得患者及家屬的同意，簽署了知情同意書，同時獲得倫理委員會的批準。

表1 兩組一般資料比較〔n=60,n(%)〕

1.2研究方法 對照組：在患者行PCI術后給予常規治療和護理。干預組：在對照組的基礎上實施健康信念模式的干預方案，包括強化冠心病的嚴重性和易感性、解析心臟康復益處、感知心臟康復障礙、提高自我效能干預，1次/d，40 min/次。干預期間出院的患者每個月通過門診或家庭訪視進行隨訪干預，干預前，通過電話提前與患者或家屬約定好時間，要求患者和家屬一起參與，共干預3個月。分別于干預前、干預后對兩組PCI術后患者的心臟康復知識水平、治療依從性、生理指標進行評價。

1.3干預內容 (1)強化冠心病嚴重性和易感性。介紹冠心病的發病原因及PCI術后的再狹窄率及再入院率；介紹PCI術后的危險因素及其危害；通過宣教和舉例讓患者感知PCI術后冠脈及支架內再狹窄的易感性及嚴重性，提高患者的疾病感知。讓患者了解到PCI術可能對自身生理、心理、家庭及社會功能的影響。宣教的過程中結合反饋教學法，通過護患間的相互反饋交流，保證患者對疾病知識的掌握。(2)心臟康復益處。根據《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》制定圖文結合的《PCI術后患者心臟康復手冊》，進行講解并發放給患者，讓患者感知實施心臟康復對PCI術后恢復的益處。內容包括：①心臟康復的內容及作用；②運動的方法、益處及注意事項；③飲食調節及對血壓、血脂、血糖及體重的影響；④藥物的作用及合理用藥對危險因素控制的影響；⑤戒煙、限酒對心血管及支架的影響；⑥通過反饋評價患者知識的掌握情況，強化薄弱環節。(3)感知心臟康復障礙。通過半結構式訪談與患者及家屬交流找出可能妨礙患者實施心臟康復的障礙，并進行總結，如運動方式的選擇、運動鍛煉難以堅持、運動時間的安排、飲食的選擇和堅持、難以戒煙及限酒等，與患者及家屬共同制定針對性的解決措施。(4)自我效能。動員家屬對患者的健康行為進行監督、鼓勵和肯定，以增強其信心；定期通過微信解決患者在康復過程中遇到的困難；鼓勵病友間進行經驗交流、相互支持，讓患者相信自己有能力實施心臟康復。

1.4評價指標 (1)心臟康復知識問卷：由研究人員根據《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》自行編制，包括心臟康復基礎知識、運動相關知識、危險因素相關知識、健康責任，共23個條目。總分48分，分數越高，表明患者心臟康復的認知水平越高。本研究量表的Cronbach α系數為0.724。(2)依從性問卷：選用由劉焱〔6〕編制的PCI術后患者治療依從性問卷。內容包括服藥依從性，復查依從性和生活方式依從性三個維度。①服藥依從性的總分是16分，16分是依從性好，小于16分是依從性差；②復查依從性中門診隨訪依從性是有任何一次未按要求進行門診復查均為依從性差；控制危險因素依從性是有任何一項危險因素指標未達標均為依從性差；③生活依從性中禁煙是指完全戒煙；限酒指戒酒或每日飲用白酒不超過50 g；飲食指能夠遵循冠心病防治指南提供的飲食要求進行飲食；運動指每周運動3～5次，每次運動時間20～60 min；控制體重指體重指數(BMI)術后較術前降低。Cronbach α系數為0.875。(3)生理指標：嚴格按照中國經皮冠狀動脈介入治療的康復程序中PCI術后危險因素的控制目標為標準：血壓(BP)<140/90 mmHg，合并糖尿病<130/80 mmHg，血糖(FB)<6.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L，BMI：18.5～24.0 kg/m2。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1干預前后兩組心臟康復知識的比較 干預前，兩組心臟康復知識的得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組心臟康復知識得分顯著高于對照組(P<0.05)。干預后，兩組心臟康復知識得分較干預前均顯著提高(P<0.05)。見表2。

2.2干預前后兩組治療依從性的比較 干預前，兩組治療依從性比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組在服藥、控制三高、禁煙、限酒、飲食、運動、控制體重等方面的依從性均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3，表4。

表2 干預前后兩組心臟康復知識得分比較(分，

表3 干預前兩組治療依從性比較〔n(%),n=60〕

1)Fisher精確檢驗

表4 干預后兩組治療依從性比較〔n(%),n=60〕

2.3干預前后兩組心臟康復指標的比較 干預前，兩組心臟康復指標差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組血壓、血糖、LDL-C的達標率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 干預前后兩組心臟康復指標達標情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

研究表明〔7〕，患者心臟康復的依從性與其康復認知密切相關。Horwood等〔5〕研究發現，心臟康復的參加者與未參加者相比，參與的患者更能認識到心臟康復對自身疾病的重要性及益處，使患者對心臟康復的信心得到提高，提高了患者心臟康復的依從性。

據報道〔8〕，患者對心臟康復的知曉率只有10%。本研究為PCI術后患者及家屬全面解析了心臟康復的內容、益處、注意事項，并將宣教的內容編制成手冊發放給患者，便于患者進行翻閱；同時宣教過程采用回饋教學法，使護理人員與患者之間的溝通得到加強，能及時了解、解決在宣教過程中患者不理解或理解錯誤的內容，并對其進行再次解釋直到患者理解為止，加強患者對宣教內容的理解和掌握；并通過手機微信定期推送心臟康復的知識，保證在隨訪過程中患者對心臟康復知識的掌握及更新。本研究顯示，干預后干預組PCI術后患者的心臟康復知識得分明顯高于對照組。

相關研究報道〔9〕，心臟康復能夠降低PCI術后冠脈的再狹窄率及再入院率，穩定冠狀動脈粥樣硬化的進程，縮短了PCI術后患者住院的時間，降低治療費用。但PCI患者術后心臟康復的依從性僅有6%〔8〕。研究指出〔10〕，患者對自身健康狀況的看法及改善潛力認知影響患者的依從性，且調查顯示〔11〕，健康信念是心臟康復依從性的預測因子，健康信念高的患者心臟康復的依從性也高。

本研究結果顯示，干預后干預組患者服藥、控制危險因素和生活方式依從性遠高于對照組。可能是因為本研究對PCI術后患者進行康復理念的健康教育，提高患者對自身疾病及心臟康復認知，使其認識到疾病預后對未來生活的不利影響，激發患者改變自身健康狀況的動機，提高了患者服藥和控制危險因素的依從性；對患者進行針對性的心臟康復指導，制定個性化的康復方案，并通過交談解除患者對康復運動安全性的擔憂及困擾，同時調動家庭加強對患者行為的關懷和支持，從而提高患者參與心臟康復的信心，使患者生活方式的依從性得到提高。

孫佩偉等〔12〕研究表明，以運動為基礎的心臟康復可以有效控制冠心病患者的高血壓、高血糖、血脂異常和肥胖。本研究通過干預加深PCI術后患者對心臟康復的理解和掌握，使患者產生對疾病預后的期望，誘導患者積極采取康復行為以避免PCI術后危險因素對健康狀況的威脅；同時研究人員在隨訪的過程中，幫助患者建立健康的飲食習慣，加強患者對危險因素的管理，調整患者的康復計劃，督促患者定期進行門診檢查。因此，干預后干預組患者的血壓、血糖和LDL-C的控制情況優于對照組。而BMI的變化沒有統計學意義，可能是因為干預時間較短，而患者的運動是有度、有序進行的，體重在短時間內不會下降太快。

綜上所述，健康信念模式的干預能夠有效提高PCI患者心臟康復知識的掌握程度，增強患者心臟康復的決心，有效提高患者心臟康復的依從性，使患者有效控制術后的危險因素。但本研究也存在一定的局限性：干預時間為3個月，其遠期的干預效果無從考證。在后期的研究中應繼續對遠期的干預效果進行追蹤。