老年非杓形高血壓患者合并焦慮狀態的階梯式臨床藥物干預

袁敏 許偉源 徐佳 季政 彭放

(紹興市人民醫院(浙江大學紹興醫院)心內科，浙江 紹興 312000)

非杓形血壓形態是高血壓患者血壓晝夜節律異常的一種表型。已有研究證實〔1〕，非杓形高血壓患者有更多腦卒中的發生；同時亦有研究顯示〔2〕，焦慮和抑郁狀態能夠影響血壓晝夜節律性，使夜間血壓明顯增高。在我國老齡化日趨加重的今天，老年患者高血壓發病形勢不容忽視。同時老年人由于社會地位、角色的改變及生理功能的變化等原因，易產生焦慮、抑郁等不良情緒。本研究通過對老年非杓形高血壓患者合并焦慮狀態的臨床干預，探索階梯式抗焦慮治療對改善非杓形高血壓的臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 入選2014年1月至2016年8月在紹興市人民醫院心內科門診就診及住院治療的高血壓患者，滿足以下條件：①年齡≥65歲；②已服用2種或2種以上日常口服降壓藥〔長效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑緩釋片、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑〕，并治療4 w以上；③診室血壓≥140/85 mmHg，但收縮壓(SBP)<180 mmHg和(或)舒張壓(DBP)<110 mmHg；④動態血壓檢查確定為非杓形血壓。排除標準：①已知或懷疑繼發性高血壓者；②合并嚴重心、肺、肝、腎功能損害及合并嚴重精神病史；③認知、語言功能障礙，或由于文化水平、語言能力等無法完成問卷調查者；④入選前4 w內服用過抗焦慮藥物；⑤對舍曲林、勞拉西泮過敏或不適宜服用者及服用單胺氧化酶抑制劑的患者。共入選老年非杓形高血壓患者220例。予以漢密爾頓焦慮(HAMA)量表評定后，確定伴有焦慮狀態患者84例，平均年齡(74.23±4.25)歲，男50例，女34例。

1.2方法

1.2.1動態血壓測定 治療前和治療后采用無創動態血壓監測儀進行24 h血壓測量：袖帶縛于患者左上臂，患者休息15～30 min后啟動第1次血壓測定，進行晝(6∶00～22∶00)、夜(22∶00～6∶00)24 h監測，每30 min自動測量1次，同時保持日常生活工作，但避免劇烈活動。全天有效血壓讀數>85%，每小時區間有效讀數無缺漏，排除不符合上述判讀血壓時間及讀數者。計算患者的24 h收縮壓均值(24 h SBP)、晝收縮壓均值(dSBP)、夜收縮壓均值(nSBP)、24 h舒張壓均值(24 h DBP)、晝舒張壓均值(dDBP)、夜舒張壓均值(nDBP)。因為老年高血壓患者多以SBP增高為主，本研究主要根據晝夜SBP下降率判斷血壓的晝夜節律改變而導致的血壓形態變化。以夜間血壓下降率(ΔSBP%)≥10%為杓形血壓，<10%為非杓形血壓，其中ΔSBP%=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。

1.2.2HAMA量表評定 HAMA適用于有焦慮癥狀的成年人。包括14個項目，每個項目采用0～4分的5級評分法：0分為無癥狀；1分為輕；2分為中等；3分為重；4分為極重。按照全國精神科量表協助組提供的資料。由經過培訓的醫師進行評分。對符合入選條件的老年非杓形高血壓患者予HAMA量表評定；總分≥29分，可能為嚴重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮癥狀。以≥14分界定為存在焦慮狀態。經過抗焦慮治療后，對焦慮患者可反復進行評定。

1.2.3階段性干預措施 入選患者的分組：在繼續服用既往降壓藥物的基礎上，所有入組84例患者按照隨機數字表分為兩組，心理干預組40例，就診時對患者予以心理疏導及安慰，樹立患者治療的信心；藥物干預組44例，兩組患者在年齡、性別、合并冠心病、糖尿病、腦卒中、合用降壓藥物、診室血壓、動態血壓各項指標方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線情況比較〔n(%)〕

第一階段：勞拉西泮片(Lorazepam，商品名：羅拉，泰國大西洋制藥廠有限公司生產)口服(0.5 mg，每日早晚口服一次)。2 w后予以焦慮量表評定及復查動態血壓，如患者動態血壓顯示為杓形，則勞拉西泮減量為0.5 mg，每日晚口服一次；如藥物干預組患者動態血壓仍顯示為非杓形，則啟動第二階段干預措施，再次用隨機數字表分為兩組，非聯合干預組17例，男8例，女9例，繼續同第一階段勞拉西泮片治療；聯合干預組17例，男11例，女6例，加用舍曲林片(Sertraline Hydrochloride，商品名：左洛復，輝瑞制藥有限公司生產) 25 mg每日一次口服，2 w后增加為50 mg每日一次口服，勞拉西泮改為0.5 mg 每日晚口服一次，2 w后停用。4 w后再次予以焦慮量表評定及動態血壓復查。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1第一階段抗焦慮治療情況 藥物干預組治療2 w后，dSBP、 nSBP、 dDBP、 nDBP、HAMA量表評分較治療前均有明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。而心理干預組治療前后上述指標比較差異未見統計學意義(P>0.05)。見表2。此外藥物干預組杓形血壓比例與心理干預組比較差異有統計學意義〔10 例(22.7%)vs 2例(5.0%),χ2=5.377,P=0.020〕。

組別ndSBP(mmHg)dDBP(mmHg)nSBP(mmHg)nDBP(mmHg)HAMA評分(分)心理干預組40治療前149.95±9.1392.43±6.76 136.78±8.1278.25±6.20 22.36±4.88治療后 148.07±9.4893.05±6.24134.26±7.8877.62±6.69 21.70±4.16t/P值0.876/0.385 0.952/0.2671.813/0.083 0.785/0.418 1.836/0.073藥物干預組44治療前151.54±9.2292.18±7.55138.16±7.30 81.52±5.5723.17±5.02治療后147.21±8.4789.53±6.35 132.48±6.7278.75±6.24 21.84±4.42t/P值2.087/0.043 4.243/0.000 3.992/0.000 3.890/0.001 2.752/0.018

2.2第二階段抗焦慮治療情況 第二階段藥物干預治療4 w后，聯合干預組dSBP、 nSBP、 dDBP、 nDBP、HAMA量表評分均較治療前有明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.05)。非聯合干預組治療前后上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。同時聯合干預組杓形血壓比例較非聯合干預組比較差異有統計學意義〔10例(58.8%)vs 3例(17.6%),χ2=6.103,P=0.013〕。

組別dSBP(mmHg)dDBP(mmHg)nSBP(mmHg)nDBP(mmHg)HAMA評分(分)非聯合干預組治療前147.78±8.1390.28±6.76133.03±6.8980.35±6.64 22.24±4.58治療后145.75±7.3788.12±5.46131.59±5.7978.76±4.1821.47±5.02t/P值1.992/0.072 2.024/0.0601.565/0.1371.630/0.1232.017/0.061聯合干預組治療前146.64±8.81 88.78±5.94131.93±6.5579.15±5.8421.44±4.26治療后144.18±8.2285.41±5.29128.70±5.2476.82±4.5318.24±4.22 t/P值3.179/0.0062.758/0.014 3.884/0.0012.716/0.0153.664/0.002

2.3不良反應 口服勞拉西泮患者中有5例稍感嗜睡(8.2%)，3例稍感頭暈(4.9%)；口服舍曲林患者胃腸不適感有1例(5.9%)，均無患者因不良反應而中斷治療。患者治療前后肝腎功能均無明顯異常。

3 討 論

健康人的血壓呈晝夜節律變化，血壓動態波動曲線呈雙峰一谷的長柄杓形，稱為杓形血壓，而當夜間血壓較日間血壓降低幅度小于10%時，血壓晝夜節律下降或消失，稱為非杓形血壓〔3〕。非杓形血壓與心血管事件發生的危險性密切相關。研究表明非杓形血壓患者心肌肥厚,腦卒中等靶器官損害較杓形血壓者明顯加重，因此血壓晝夜節律消失是獨立于血壓水平之外的心腦血管病的預測因素〔4，5〕。恢復血壓的杓形曲線，可減輕靶器官的損害，減少心腦血管事件的發生〔6〕。Shinagawa等〔7〕研究顯示，焦慮抑郁能夠影響血壓晝夜節律性，可能機制與自主神經功能異常和激素調節異常有關。因此老年高血壓患者合并焦慮狀態不容忽視，這些負面情緒在加重血壓升高同時也會影響高血壓的治療和預后〔2〕。

本研究中，入選老年非杓形高血壓患者220例，其中伴隨焦慮狀態的患者有84例，占38%。這些老年高血壓患者伴發的焦慮狀態有輕重之分，有些是短期的，在心理疏導同時輔以藥物干預后，其焦慮狀態可以緩解，隨之血壓亦可相應改善，由此形成一個良性循環；而有些患者的焦慮狀態并非短期可以調整，需要較長時間的干預，才能得到較好控制。由此，我們設計了分階段的焦慮干預來達到個體化治療，從而糾正老年焦慮患者非杓形血壓的目的，以期為臨床心血管醫師對于老年高血壓患者的焦慮干預作一種探索性的研究。

本研究還提示:對于老年高血壓患者血壓控制欠佳，特別是動態血壓顯示非杓形血壓時，臨床醫生應注意識別是否存在焦慮抑郁障礙。有研究〔9〕顯示，對于高血壓患者并發焦慮抑郁，單用抗高血壓藥物療效不明顯，而聯合應用抗焦慮抑郁藥物后，療效明顯提高。因此，對于合并焦慮狀態的老年高血壓患者，在常規應用降壓藥物治療之外，配合心理、藥物等綜合性抗焦慮治療，會獲得更好療效。

綜上所述，焦慮等情緒障礙與高血壓關系密切，可影響血壓的晝夜節律。對于老年非杓形高血壓患者合并焦慮狀態，我們應予以重視。及早發現，盡早干預，用個體化分階段抗焦慮治療來最大程度地提升療效，提高生活質量，改善老年高血壓患者的預后。本研究不足之處在于藥物聯合抗焦慮治療的樣本量偏少，有待于在今后的臨床實踐中繼續努力。