如何區分痰培養“致病菌”和“定植菌”

李飛

【摘 要】對于肺部感染患者，痰培養監測是臨床診斷以及治療方案的主要依據。而在痰培養結果中細菌可分為定植菌和致病菌，定植菌無病理改變，無需治療，而致病菌可引起一系列的病理生理變化，需積極予以抗感染治療。然而，大部分患者和家屬錯誤認為細菌就是致病菌，不理解臨床診療工作，進而影響治療配合度，甚至引起醫患糾紛。為此，本文將重點闡述痰培養中“致病菌”和“定植菌”的差異。

【關鍵詞】痰培養;致病菌;定植菌

【中圖分類號】R446.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

正常情況下，細菌進入到人體后可在某一部位中定居、生長、繁殖，臨床一般將不會導致病理變化的菌稱為“定植菌”，而將引起病理改變，并表現不同程度臨床癥狀體征的菌稱為“致病菌”，“致病菌”需積極予以抗感染治療。實際上，定植菌對機體是無害的，能夠與機體共生，然而當機體的免疫力降低時，可刺激定植菌大量繁殖而釋放大量的炎癥因子，引起感染性疾病，此時的菌體稱為“條件致病菌”。因此，痰培養檢測出來的細菌包括了致病菌，也包括定植菌。如果將致病菌誤認為定植菌，會耽誤臨床治療時機，導致抗生素使用不恰當，療程不充分，甚至加重病情危及患者生命安全。因此，盡早明確定植菌與致病菌對于臨床合理使用抗生素，使經驗性治療轉向為目標治療是重要的依據，同時若對定植菌使用抗生素治療會加速細菌耐藥的進程。及早明確痰培養中檢出菌是否定植對于避免細菌耐藥也具有重要的臨床意義。

1 “定植菌”與“致病菌”的概述

1.1 定植菌

細菌從不同環境侵入到人體后，可在一定部位中定居以及不斷生長、繁殖后代而人體未出現感染發病，這種菌稱為“定植菌”。細菌定植的條件有2個[1]：（1）具有粘附力：此為定植的關鍵條件，因為細菌只有牢固地粘附在機體黏膜上皮細胞，方不會被宿主運動、分泌物沖擊掉;（2）居住環境適宜：細菌定植是有一定的環境要求的，要求營養物質、pH值、氧化還原電位等均滿足其生長需求。

1.2 致病菌

侵入人體機體后可引起病理變化導致臨床出現疾病癥狀的菌稱為“致病菌”。而當定植菌的致病力改變或人體的防御能力下降導致定植菌轉變為致病菌引起感染的，稱為“條件致病”。簡單地說，細菌感染性疾病的發生主要是依靠病原菌的致病能力以及宿主的抗病能力強弱而決定的。

2 定植與感染的區分方法

2.1 痰涂片

對于痰培養確定分離菌是否為可能的致病菌最簡單、最直接的方法就是痰涂片。在痰標本采集、儲存、送檢都合格的情況下，培養和涂片同時見到同樣的細菌且有細胞內吞噬（炎性包裹）現象或細菌涂片中僅見一種細菌者為較明確的感染征象。若涂片所見占所有細菌的≥50%的優勢菌則可能屬于病原菌[2]。

2.2 結合癥狀體征以及實驗室檢查輔助判斷

其實，人體有菌部位大部分細菌均為條件致病菌，例如非發酵菌、草綠色鏈球菌、酵母菌、葡萄球菌等，其一般在人體的呼吸道內寄生繁殖，當機體免疫能力正常時不會致病。故臨床在考慮這些菌體是否為致病菌時，需結合患者的臨床癥狀、體征以及實驗室檢測結果綜合判定。首先，致病菌可造成機體內白細胞計數顯著升高;其次，在感染早期，細菌或真菌可啟動非特異性免疫系統，而中性粒細胞為最主要的免疫細胞之一，能夠包裹、吞噬菌體，使得中性粒細胞百分比增加[3]。因此，若患者存在發熱、咳嗽、咳痰、白細胞計數、中性粒細胞百分比升高、降鈣素原升高、C反應蛋白水平上升以及肺部X線片見肺部有炎性反應表現的可考慮為致病菌。

2.3 經驗性治療幫助判斷

目前在臨床上，經驗性治療也是較為客觀的一種區分病原菌和定植菌的方法。簡單地說就是，若應用針對性的抗生素治療后患者的臨床癥狀有所緩解，而且可見感染部位目標性細菌數量顯著減少可判斷為病原菌，而若患者無臨床癥狀、體征即使培養分離到某種菌亦不可考慮為致病菌而使用藥物治療。

2.4 根據患者病史以及病情綜合判斷

若病患長期應用多種抗生素，但未出現相關感染征象，或其感染癥狀存在其他可解釋的疾病，可初步判定為定植菌。但需要注意的是，患者免疫力低下、高齡、有氣管插管呼吸機使用史、近期抗菌藥物使用史的為定植菌向致病菌轉變的高危因素。因此，臨床需結合患者病史考慮。

2.5 根據微生物特點判斷

根據以往的臨床經驗，①若慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙史的患者的痰培養可檢測到非結核性分枝桿菌，或是患者體內植入異物，并能夠反復分離出凝固酶陰性葡萄球菌，有相關臨床癥狀表現可考慮為致病菌，但對于無上述病史，且經消毒劑處理后還是難以清除的菌體則考慮為定植菌;②痰培養結果中只要分離出嗜肺軍團菌、肺炎鏈球菌、肺隱球菌、百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌、卡氏肺囊蟲、結核桿菌等均可判定為致病菌。

3 如何保證痰培養中“致病菌”與“定植菌”判斷正確

正確留取痰標本，避免標本污染是準確鑒別菌體類型的前提，同時也是其關鍵所在。那么該如何留取正確的痰標本呢？首先，囑受檢者在留取痰液前先刷牙（假牙需取出）并用清水進行漱口，盡量清除口腔的正常菌群和定植菌，然后指導其深呼吸并用力咳嗽，以使呼吸道深部的痰液能夠咳出，儲存于無菌的容器中，在此過程中應避免鼻腔分泌物、唾液等其他液體污染標本。而對于無力咳嗽或意識昏迷的患者，需幫助其擺放合適的體位，并合理對患者進行拍背以讓痰液松動，隨后利用吸痰器將痰液吸出，收集吸痰器中段液體于收集器內。要求痰樣本在采集的30min內送檢，不可超過2h，，否則需將痰標本放置在4℃環境冷藏保存，存儲時間≤24h。準確判斷痰培養中定植菌與致病菌的前提是正確留取痰液標本，且在鑒別時需綜合考慮患者的臨床癥狀、體征、微生物檢測結果及其特點、患者病史病情等因素，故患者和家屬應積極配合醫護人員的標本采集工作，如實提供病史、病情，以保障痰培養檢測結果準確性，利于治療方案制定，提高臨床療效。

參考文獻

李晨芳，王樺，檀春玲，等.老年人呼吸系統致病菌定植與感染研究進展[J].醫藥導報，2018，37（3）：311-314.

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郝青，劉義慶.PCT、WBCN%、CRP、ESR、血培養、痰培養聯合檢測在兒科重癥肺炎中的應用[J].中國婦幼保健，2018，33（16）：3706-3708.