導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療效果的影響

尹 玥，黨永霞

(河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬急性冠狀動脈綜合征的一個類型，是臨床常見致死性急性胸痛性疾病，也是國家衛(wèi)計委納入急診綠色通道管理的六大病種之一[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是救治STEMI的有效手段，如何采取有效措施縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時間是成功治療的關(guān)鍵[2，3]。綠色通道護(hù)理路徑用于STEMI急診冠狀動脈介入術(shù)文獻(xiàn)報道很多，但專注于導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑的文獻(xiàn)較少。本文探討導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑對胸痛中心STEMI患者行急診冠狀動脈介入救治效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月至2016年12月急診冠狀動脈介入治療STEMI患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2013年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間<12 h；③均行急診冠狀動脈介入治療；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬均知情同意者。排除：①不符合急診冠狀動脈介入治療條件者；②溶栓再通不需行冠狀動脈介入治療者；③未行再灌注腳治療者。本組男93例，女29例；年齡45～74歲[(57.08±6.18)歲]；病變血管支數(shù)(1.70±0.41)支；合并疾?。焊哐獕?2例，高血脂48例，糖尿病41例，冠心病16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各62例，兩組患者性別、年齡、血管病變支數(shù)、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 方法對照組給予STEMI急診冠狀動脈介入術(shù)常規(guī)接診流程度及護(hù)理干預(yù)，流程采用抵達(dá)醫(yī)院后進(jìn)急診科，會診后再送至導(dǎo)管室行急診冠狀動脈介入治療；常規(guī)護(hù)理包括接診后10 min內(nèi)檢查心電圖、心肌生化標(biāo)志物，監(jiān)測血氧飽和度；絕對臥床、吸氧，建立靜脈通道；負(fù)荷劑量口服阿司匹林(0.3 g)、波立維(0.6 g)后行急診冠狀動脈介入術(shù)；

表1 兩組STEMI患者一般資料比較

若發(fā)生血流動力學(xué)異?；蛐墓δ懿积R，立即組織實施搶救。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：①組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行STEMI臨床護(hù)理路徑、急診綠色通道培訓(xùn)，患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后繞行急診室直接送入導(dǎo)管室行急診冠狀動脈介入治療。②建立導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：值班護(hù)士接到急診電話(詢問患者基本情況)→通知2名護(hù)士到達(dá)導(dǎo)管室(10 min內(nèi))→儀器準(zhǔn)備(啟動數(shù)字減影機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀)→準(zhǔn)備介入包(根據(jù)了解信息準(zhǔn)備相關(guān)耗材、藥品、起搏器及起搏電極)→入室查對(包括入室時間、患者癥狀、心理狀態(tài)等)→心電監(jiān)護(hù)(2 min內(nèi)做好吸氧、心電監(jiān)護(hù)、貼除顫電極)→數(shù)字減影檢查→術(shù)前檢查(3 min內(nèi)完成術(shù)前抽血檢查、術(shù)前植皮)→配合醫(yī)生行急診冠狀動脈介入術(shù)→記錄首次球囊擴(kuò)張時間。③優(yōu)化綠色通道流程：加強(qiáng)數(shù)字減影機(jī)使用情況評估，根據(jù)手術(shù)時間、難易程度，調(diào)整手術(shù)安排，保證急診患者優(yōu)先使用權(quán)；患者入室行冠狀動脈造影時，與患者家屬溝通填寫知情同意書，引導(dǎo)患者家屬填寫入院手冊、辦理入院相關(guān)手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括癥狀發(fā)作至急診時間、激活導(dǎo)管室時間、D-to-B時間、D-to-B達(dá)標(biāo)率、住院時間。激活導(dǎo)管室時間是指自急診入門至入導(dǎo)管門時間；D-to-B達(dá)標(biāo)率是指D-to-B時間<90 min所占比例。統(tǒng)計預(yù)后情況：兩組腦出血、消化道出血、惡性心律失常、心源性休克、急性腎不全、死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。預(yù)后情況等計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組癥狀發(fā)作至急診時間、激活導(dǎo)管室時間、D-to-B時間、住院時間均明顯短于對照組(P< 0.01)，D-to-B達(dá)標(biāo)率88.71%明顯高于對照組67.74%(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組STEMI冠狀動脈介入術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較兩組患者發(fā)生消化道出血、急性腎功能不全等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；觀察組惡性心律失常、心源性休克、死亡率明顯低于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組STEIM患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

STEMI是因冠狀動脈急性完全閉塞所致心肌急性缺血性壞死的危重心血管疾病，持續(xù)冠狀動脈閉塞可導(dǎo)致相關(guān)心肌缺血性改變，持續(xù)時間超過30 min會出現(xiàn)不可逆性壞死[5]。盡管開通罪犯血管對于挽救患者生命至關(guān)重要，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是挽救瀕死心肌的最佳治療方法[6]。但救治效果與進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時間具有明顯的依賴性關(guān)系[7]。相關(guān)研究表明，早期再灌注時間每延遲30 min，患者病死率將會增加75%[8]，急診冠狀動脈介入治療 D-to-B時間控制在90 min可為STEMI患者帶來獲益[9，10]，也是我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]的要求及歐美指南推薦的急診PCI救治是否及時的重要指標(biāo)。

隨著PCI的發(fā)展與普及，我國STEMI患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療明顯增多，但死亡率并沒有明顯降低[12]，一個重要就在于STEMI救治體系的相對滯后，霍勇[13]報道我國急性STEMI患者平均D-to-B時間約為130 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國及歐美推薦指南要求。胸痛中心的建立能夠根據(jù)科學(xué)程序與嚴(yán)格的流程，整合各種技術(shù)手段，最大程度地保障患者第一時間內(nèi)接受規(guī)范的診斷與治療[14]。對于跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診STEMI患者而言，大體可以分為首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、接受醫(yī)院3個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)時間都要求控制30 min以內(nèi)，由于首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)遠(yuǎn)時間存在太多的不確定性，因此強(qiáng)化接受醫(yī)院綠色通道管理就顯得尤為重要[15，16]。

本研究以導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑為切入點(diǎn)，從收到接診電話、安排護(hù)士進(jìn)導(dǎo)管室準(zhǔn)備、患者入室查對、心電監(jiān)護(hù)、數(shù)字減影機(jī)檢查、配合醫(yī)生等環(huán)節(jié)建構(gòu)導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑。采取繞行急診室直接進(jìn)入導(dǎo)管室的方式，而且要求轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士全程陪同，可減少患者辦理相關(guān)手續(xù)時間，導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備既能規(guī)避人為遺漏與疏忽，也可實現(xiàn)最少響應(yīng)時間，為患者早期再灌注贏得時間。本文研究中，觀察組癥狀發(fā)作至急診時間、激活導(dǎo)管室時間、D-to-B時間、住院時間均明顯短于對照組，與文獻(xiàn)報道基本相似[17]，這也是觀察組惡性心律失常、心源性休克、死亡率明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑有助于縮短D-to-B時間，降低惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率，改善患者預(yù)后。需要指出的是，STEMI急診冠狀動脈介入術(shù)綠色通道護(hù)理路徑的建立需要多部門間的協(xié)作，本文僅僅選擇了導(dǎo)管室這個點(diǎn)進(jìn)行分析，難免有其局限性，需要今后作進(jìn)一步的拓展。