危重癥患者560株鮑曼不動桿菌的臨床分布及藥敏結果

王艷梅，楊露川，陶 陶，馮璇璘，劉曉姝，章曉紅

(1.四川省第二中醫院呼吸內科，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610072)

近年來，鮑曼不動桿菌引起的醫院感染發生率呈總體上升趨勢[1]。尤其自并發醫院感染的ICU患者分離出的病原菌中，耐多藥鮑曼不動桿菌的感染高達20%～66.7%，已成為醫院肺部感染的重要致病菌[2，3]。其中，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(Carbonresistant Acinetobacter Baumannii Acinetobacter，CRAB)，泛耐藥鮑曼不動桿菌(Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii，XDRAB)的檢出率逐年增加，為ICU治療和院感控制帶來了極大的困難[4，5]。為給重癥醫生診斷和選擇抗生素單用或聯合治療鮑曼不動桿菌感染提供依據，本研究對四川省人民醫院所有監護室臨床標本中分離的560株鮑曼不動桿菌的分布及耐藥率進行了調查分析。

1 材料和方法

1.1 菌株來源收集2011年1月至2015年12月重癥監護室患者來源的各類標本(包括血液、痰、靜脈導管、胸水、腹水、引流液、分泌物、肺泡灌洗液等)分離的鮑曼不動桿菌株，剔除同一部位重復菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏實驗應用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細菌鑒定藥敏儀進行菌株鑒定；藥敏實驗采用紙片擴散法(K-B)，結果判斷參照2013年美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準。根據亞胺培南(MIC≥16 mg/L)及美羅培南(MIC≥16 mg/L)鑒定出CRAB；將“僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物(主要指替加環素和/或多粘菌素)敏感的菌株”判定為XDRAB。藥敏數據采用WHONET5.6進行分析。

1.3 質控菌株鮑曼不動桿菌ATCC25922為四川省人民醫院臨床檢驗中心保存株(購自衛生部臨床檢驗中心)。

1.4 統計學方法采用GRAPHPAD 6.0統計學分析軟件處理數據。多組間率的比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株分離及分布情況5年間5個ICU共檢出560株鮑曼不動桿菌。其中痰液397株，血液68株及其他(尿液、腦脊液、胸水、腹水、肺泡灌洗液、引流液)95株，分別占70.9%、12.1%及17.0%；急診ICU 206株、外科ICU 127株、老年ICU 114株、呼吸ICU 68株及神經內科ICU 45株，分別占36.8%、22.7%、20.4%、12.1%和8.0%。

2.2 CRAB和XDRAB檢出情況560株鮑曼不動桿菌中檢出CRAB 236株，占42.1%；其中老年ICU(66/114)、急診ICU(66/206)、外科ICU(56/127)、呼吸ICU(28/68)、神經內科ICU(20/45)，檢出率依次為57.9%、32.0%、44.1%、41.2%和44.4%。老年ICU的CRAB檢出率顯著高于其他科室(χ2=10.91，P< 0.05)；痰液來源的CRAB分離率(40.3%)、血液(47.1%)、其他(46.3%)。三組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

共檢出XDRAB 64株，占11.4%。其中，老年ICU(16/114)、急診ICU(22/206)、外科ICU(12/127)、呼吸ICU(8/68)、神經內科ICU(6/45)，檢出率依次為14.0%、10.7%、9.4%、11.8%和13.3%，各科室檢出率統計值無明顯差異。痰液來源中的XDRAB檢出率為11.1%，血液來源的XDRAB檢出率為17.6%，其他標本XDRAB的檢出率為8.4%，三組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CRAB及XDRAB在主要ICU及標本來源中檢出率 [% (n)]

2.3 藥敏實驗除了對一代頭孢菌素、氨芐西林等抗生素天然耐藥，鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛(98.6%)、氨曲南(93.6%)及呋喃妥因(99.8%)耐藥嚴重，均超過90.0%；其余抗生素(包括第三、四代頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等)的耐藥率均在30.0%～50.0%。鮑曼不動桿菌對替加環素保持較好敏感性，耐藥率為16.8%，見表2。在主要標本來源中，痰液、分泌物及血液來源的耐藥率差異不明顯。痰液來源的鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率分別為50.4%、43.6%、50.4%，明顯高于血液和其他來源的菌株，見表3。

表2 不同ICU來源鮑曼不動桿菌耐藥率 [%(n)]

表3 不同標本來源鮑曼不動桿菌耐藥率

2.4 同一患者痰液及血液來源的鮑曼不動桿菌耐藥率5年間5個ICU共有18例患者同時檢出不同部位(痰液及血液來源)鮑曼不動桿菌重復株。其中，CRAB 26株，占72.2%；XDRAB 20株，占55.6%。另有15例患者在不同部位(痰液及血液來源)檢測到鮑曼不動桿菌非重復株。其中，CRAB 16株，占53.3%；XDRAB 10株，占33.3%。同一患者多部位檢出鮑曼不動桿菌中，CRAB檢出共45株，占CRAB總體19.1%；同一患者多部位檢出鮑曼不動桿菌中，XDRAB檢出共34株，占XDRAB總體53.1%。

3 討論

近年來，鮑曼不動桿菌引起的醫院感染發生率呈總體上升趨勢，已成為醫院感染的重要致病菌[1]。國外研究表明ICU患者并發鮑曼不動桿菌感染率高，在移植、腎臟重癥病房，已成為首位的病原菌，易導致各種類型的嚴重感染(呼吸道、傷口、皮膚、血流、泌尿生殖系統等感染)。其中，鮑曼不動桿菌所致肺炎在呼吸機相關性肺炎中所占比例高達 15%～25%，耐藥率高達 40% ～60%，病死率高達 29.5% ～66.7%，嚴重威脅ICU患者預后[2～5]。2005～2014年CHINET監測提示鮑曼不動桿菌占所有呼吸道標本分離革蘭陰性菌的17.5%，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率從31%升至66.7%[6]。來自中國江蘇省177個ICU 醫院感染的病原菌監測中，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率為80.53%，其感染率尚無確切統計數據[7]。我們的研究表明重癥監護室患者各種標本中鮑曼不動桿菌總體檢出率為53.5%，其中痰液中鮑曼不動桿菌占所有檢出Ab標本的70.9%，顯示鮑曼不動桿菌院內感染或定植最常見的部位仍然是肺部，但需要排除痰液以及呼吸道標本易獲得，但血標本送檢率低的原因。

由于鮑曼不動桿菌對多類抗生素存在天然耐藥性，第三代或四代頭孢菌素、β內酰胺類與β內酰胺酶抑制劑復合制劑以及氨基糖苷類、氟喹諾酮類等藥物的耐藥性也不斷增加[1]。本研究顯示：研究中共檢出236株CRAB，其中痰液中CRAB的檢出率(40.3%)沒有顯著高于其它來源標本，提示除外醫院獲得性肺炎，其他血流感染、腹腔感染、中樞神經系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染檢出CRAB可能性也很大。在 560株鮑曼不動桿菌菌株(同一部位不重復株)中檢出64株XDRAB，占11.4%。本研究中，同一患者多部位檢出鮑曼不動桿菌桿菌者，其XDRAB占總體檢出率的53.1%，提示多部位定植株其泛耐藥率更高。最近來自印度的一項研究顯示，2015年10月至2016年3月，從356例ICU患者氣管內(ET)抽吸物，氣管導管(TT)抽吸和支氣管肺泡灌洗(BAL)標本中鮑曼的檢出率為63.63%[8]，略低于我們的痰標本鮑曼不動桿菌檢出率70.5%，結果具有相似性。

我們的研究顯示：不同標本來源鮑曼不動桿菌耐頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦率有統計學差異。相比非痰標本，痰標本中分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，提示肺部定植鮑曼不動桿菌耐藥率可能高于其他部位來源的鮑曼不動桿菌的耐藥率。因此重癥監護病房應避免反復呼吸道侵襲性操作，減少頭孢類抗生素治療肺部來源鮑曼不動桿菌耐藥株。

本研究發現，臨床分離的560株 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為45.0%；對哌拉西林/他巴唑的耐藥率30.5%。因此，在重癥監護室，鮑曼不動桿菌對多數舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑耐藥率低于50%。參照中國鮑曼不動桿菌診治共識，在鮑曼不動桿菌耐藥菌株檢出率超高的當前狀況下，臨床上仍然可以經驗選用含舒巴坦的抗菌藥物，或者臨床使用時加大劑量，或聯合運用中介或敏感藥物可以增加效用。

相比舒巴坦，碳青霉烯類抗菌藥物已經不再是治療鮑曼不動桿菌感染最強有力的武器，因為隨著該類抗生素在臨床的廣泛使用，通過各種耐藥機制如顯性遺傳等[9]，鮑曼不動桿菌對其耐藥性也高達50%～95%[7，8，10，11]。本研究碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為50%，可能與本院EICU來自的院外鮑曼不動桿菌株多來源于基層ICU，因此耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率低于中國近期CHINET結果95.2%[7]。

替加環素耐藥率(16.8%)為最低，因此成為XDRAB感染時，各ICU抗感染最佳選擇。本研究顯示ICU分離的鮑曼不動桿菌替加環素耐藥率高于國際多中心的替加環素耐藥率(12.47%)[1，2]。新近TALAGA等研究發現，對于產ESBL的鮑曼不動桿菌以及不含碳青霉烯酶的菌株，替加環素的最高MIC值為8.0 mg/L。對于產AmpC的鮑曼不動桿菌，替加環素的最高MIC值為6.0 mg/L，對于產ESBL的菌株，2.0 mg/L[12，13]，因此需要持續警惕是否有替加環素耐藥增加的問題。除外耐藥因素，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的患者醫療費用較非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的患者的費用增加了1.5倍，在中國西部，費用是影響替加環素選擇用藥與否及能否完成療程的另一重要因素[14]。

本研究顯示老年重癥監護室鮑曼不動桿菌CRAB及XDRAB檢出率略高，本研究中老年重癥監護室的菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥率超過57.9%，遠超出其他ICU水平。提示不同科室對鮑曼不動桿菌的治療用藥應有所不同。依據2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，鮑曼不動桿菌院內感染及其耐藥的獨立危險因素有機械通氣、住院時間>7天、昏迷及廣譜抗生素藥物使用[4，15]。我院老年ICU患者普遍存在氣管插管或氣管切開、機械通氣、尿管置管、股骨頭置換、住院時間長、昏迷、非ICU工作人員依從性差、免疫下降等因素，從而引起鮑曼不動桿菌耐藥株高檢出率，感染或爆發。因此我們認為，控制上述危險因素，從而減少鮑曼耐藥株定植或傳播依然是控制鮑曼感染，降低鮑曼不動桿菌耐藥株高檢出率的重要環節。

綜上，本研究提示目前鮑曼不動桿菌的耐藥狀況不容樂觀；根據鮑曼不動桿菌檢出標本來源不同、CRAB檢出率的科室差異，臨床應掌握其流行趨勢及特點，區別用藥。