不同時機高壓氧介入治療重型顱腦外傷的療效分析

秦曉洪，吳 薇，陳胡萍，曾憲容，，雷 艷，翟 培

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院高壓氧治療中心，四川 成都 610072；3.四川省八一康復中心高壓氧科，四川 成都 610000)

重型顱腦外傷是困擾全球神經科及危急重癥科醫護人員的重大難題之一。據中國顱腦外傷相關資料統計顯示，在中國，超過40家醫院中逾1萬多例急性顱腦外傷患者，其中，重型患者的病死率高于20%，重殘率甚至超過50%[1]。重型顱腦外傷患者在病程后期多遺留有認知、行為及社交方面的功能障礙。高死亡率、致殘率及嚴重的社會負擔是醫療界關注的重點，因此致力于減少死亡率及致殘率，減輕家庭、社會的負擔是臨床治療的最終目標。雖然高壓氧已經用于重型顱腦外傷的治療，但具體的介入治療時機在醫療界仍有爭議[2]。本文收集了2016年11月至2017年11月在四川省人民醫院和四川省八一康復中心住院治療的64例重型顱腦外傷患者，根據其采取的不同介入時間的高壓氧治療，為高壓氧治療重型顱腦外傷的最佳干預時間提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2017年11月四川省人民醫院及四川省八一康復中心收治的64例重型顱腦外傷患者，納入標準：頭顱外傷史明確，符合顱腦外傷診斷標準，經頭顱CT或MRI確診，且格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≦8分。排除標準：既往存在肢體癱瘓和認知功能受損；重要臟器功能嚴重受損或衰竭；入院后7天內死亡；有高壓氧治療禁忌證[3]。根據起病后進行高壓氧治療的時間分為早期治療組和晚期治療組。其中早期治療組33例，男20例，女13例，年齡為(32.42±20.43)歲。晚期治療組31例，男23例，女8例，年齡(35.68±16.46)歲。致傷原因：早期治療組高墜傷7例，車禍傷19例，摔傷2例，其他原因(包括刀砍傷、鐵錘擊打傷、槍傷)5例。晚期治療組高墜傷10例，車禍傷11例，摔傷5例，其他原因(包括刀砍傷、碎石砸傷)5例。兩組患者的性別、年齡、起病時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、改良 Rankin 量表(mRS)評分、致傷原因進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法所有患者接受常規治療：如藥物治療，包括脫水降顱內壓、促醒、改善循環及腦細胞代謝、抑酸護胃等對癥治療；康復治療，包括運動治療、作業治療、理療；必要時手術等；①早期治療組：在傷后7～30天內行高壓氧治療；②晚期治療組：在傷后31～60天內行高壓氧治療。高壓氧治療方案：艙壓為2.0～2.2 ATA，升壓 20 min，穩壓吸純氧30 min，休息5 min后再次穩壓吸純氧30 min，減壓25 min。氣管切開患者使用直接吸氧，非氣管切開患者使用面罩吸氧。

1.3 評分方法由2位不參與納入分析的醫師分別對所有患者起病時、3月、6月格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]、改良Rankin量表(mRS)[5]及3月和6月Zarit照顧者負擔量表(ZBI)[6]進行評分，取平均值。其中，根據mRS恢復情況分為2組：mRS評分≤2分為恢復良好；mRS評分>2分為恢復不好[7、8]。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差表示，采取獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料采取中位數及其四分位數間距M(P25，P75)表示，采用成組設計秩和檢驗。定性資料采用頻數及百分比表示，組間比較使用χ2檢驗，組內比較采用配對設計秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GCS、ZBI評分的比較兩組患者在起病時的GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)。在3月、6月時，兩組患者的GCS評分均較治療前改善(P<0.05)，且早期治療組的GCS評分均較晚期治療組高，差異有統計學意義(P<0.001)。在6月時，兩組患者經治療后ZBI評分均較治療3月有改善，早期治療組的ZBI評分均比晚期治療組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間GCS、ZBI評分比較(分)

a：與治療前比較，P<0.05；b：與3月比較，P<0.05

2.2 兩組恢復狀況比較兩組患者的mRS評分在起病時差異無統計學意義(P>0.05)。將患者治療1月后，在治療后的3、6月，早期治療組恢復良好患者人數明顯多于晚期治療組，差異有統計學意義(χ2分別為13.28和30.59，P<0.001)。見表3。

表3 兩組恢復狀況比較 (n)

3 討論

重型顱腦外傷仍然是目前世界范圍內致死和致殘的主要原因之一，雖然目前院前護理、外科技術和神經重癥監護病房在不斷進展，但重型顱腦外傷的傷亡人數仍然很高。除原發性損傷的影響外，重型顱腦外傷的繼發性病變引起的損傷更嚴重，如細胞內鉀和鈣的積累[9]、神經炎癥[10、11]、自由基損傷和興奮性[12]、氧化應激和細胞凋亡[13]等都會增加局部損傷：如缺血、水腫和進行性二次出血，隨之導致患者意識恢復時間延長，工作、生活各方面的能力下降，家庭經濟負擔及精神負擔增加，從而增加社會負擔。目前國內外有多家醫院對重型顱腦外傷患者采取了高壓氧治療，也取得了部分成就[14，15]。

本研究通過回顧性分析不同時機高壓氧治療重型顱腦外傷患者的 GCS評分、 mRS評分，ZBI評分的變化來評估患者意識恢復、日常生活能力的改善及家庭、社會方面的照顧者負擔情況。GCS是臨床上用以評估顱腦外傷患者昏迷程度的重要指標，昏迷時間的長短可直接反映腦組織損傷的嚴重程度。早期采用高壓氧治療，能有效促進患者蘇醒，幫助其恢復意識，同時也為其他治療方法的介入創造了條件[3]。mRS主要是用于神經功能恢復情況的評估，分為0～6分，7個等級，分數越低，表示恢復越好，殘疾程度越輕，反之亦然[7]。ZBI得分包括了個人負擔和責任負擔兩方面的相關問題，每個問題的得分為0～4分，最高分為88分。分數越低，表示負擔越輕。本研究發現，早期治療組患者的GCS評分，ZBI評分改善均優于晚期治療組患者。早期開始高壓氧治療者可通過加強腦血管收縮以及提高血液、腦脊液和腦組織的氧分壓，來減輕腦水腫切斷腦缺血、缺氧的惡性循環，最大限度地促進腦組織恢復[16]。兩組患者組內隨著時間的推移，患者的GCS評分升高，且差異有統計學意義。患者的ZBI評分在兩組內均降低，考慮原因為經過治療后患者的癥狀緩解，照顧者的負擔減少，故分數下降。而同時期內，早期治療組患者的mRS評分顯示恢復良好的人數明顯多于晚期治療組，且差異有統計學意義[3，17]。

早期高壓氧介入治療較晚期高壓氧介入治療更能改善患者在GCS、mRS、ZBI的評分，促進患者功能的恢復。故在臨床工作中，醫務工作者一旦發現該疾病的患者生命體征平穩，排除了高壓氧治療的禁忌癥，應盡可能采取高壓氧治療，以促進患者病情盡早恢復，緩解家庭負擔，幫助患者盡早回歸社會。