微創經皮接骨板內固定聯合鎖定加壓鋼板內固定與傳統切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的效果比較

魏海強，李 亮，劉 娜

(河北省唐山市第二醫院關節一科，河北 唐山 063000)

脛骨Pilon骨折指發生于脛骨遠端1/3處的關節內骨折，多因交通傷、高墜等高能量暴力因素所致，波及關節面，可伴不同程度的壓縮、粉碎及骨缺損；骨折部位周圍皮瓣及軟組織廣泛受損，且有數據統計，75%以上的脛骨Pilon骨折患者合并腓骨下骨折，治療難度極大，如何確保骨折局部血供、促進骨折愈合并減少手術并發癥一直是臨床研究的重難點[1，2]。微創經皮接骨板內固定(MIPPO)治療脛骨Pilon骨折時，可通過遠離外傷部位的有限切口置入內固定設備，從而獲取更高的骨折愈合及更低的軟組織并發癥風險，是生物學固定技術治療脛骨Pilon骨折的重要代表[3～5]。本研究分析MIPPO聯合鎖定加壓鋼板(LCP)內固定術與傳統切開復位內固定(ORIF)技術治療脛骨Pilon骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年1月我院就診的脛骨Pilon骨折患者，納入標準：①符合脛骨Pilon骨折診斷要求[6]，并有影像學檢查佐證；②新鮮骨折；③行MIPPO聯合LCP內固定術治療或ORIF技術治療；④年齡18～65周歲；⑤無代謝性或內分泌性骨疾病；⑥術后隨訪資料及門診復查資料完整。排除標準：①病理性骨折；②合并嚴重內外科疾病，不耐受手術；③合并重要血管神經損傷或筋膜間室綜合征；④術后無法進行功能鍛煉患者；⑤術后死亡患者或隨訪時間不足12個月患者。MIPPO聯合LCP內固定術治療患者(MIPPO+LCP組)和ORIF治療患者(ORIF組)各60例。MIPPO+LCP組男33例，女27例，年齡21～65歲[(49.85±6.71)歲]；交通傷46例，跌墜傷14例；國際內固定研究學會(AO)分型43B型21例，43C型39例；軟組織損傷Tscheme-Gotzen分度2度18例，3度27例，4度15例；開放性骨折37例，閉合性骨折23例；19例合并腓骨骨折。ORIF組男29例，女31例，年齡18～65歲[(48.95±7.02)歲]；交通傷41例，跌墜傷18例；AO分型43B型25例，43C型35例；軟組織損傷Tscheme-Gotzen分度2度19例，3度25例，4度16例；開放性骨折32例，閉合性骨折28例；17例合并腓骨骨折。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1術前準備 診治過程遵循“損傷控制骨折原則”，所有患者入院后均常規查體，并行心電圖、血常規等檢查，并攝正側位X射線片或CT檢查明確骨折分型，同時開展科室會診評估患者對手術的耐受性，術前24 h預防性應用抗生素并常規備血、導尿。若為開放性骨折則急診清創縫合及跟骨牽引，給予脫水劑脫水消腫，定期換藥，待病情平穩、骨折局部周圍腫脹及張力性水腫消失后擇期手術；若為閉合性骨折則先行石膏托外固定+跟骨牽引。兩組麻醉方式均為符合腰麻硬膜外麻醉。

1.2.2手術方法 MIPPO+LCP組：取仰臥位，體表標記踝關節間隙、內外踝位置，消毒鋪巾，止血帶止血，先行手法復位，最大限度恢復下肢力線、長度及旋轉畸形，若有必要可采用經皮鉗夾復位，合并腓骨骨折則先行腓骨骨折復位+鋼板固定；再依據脛骨Pilon骨折性質選取合適長度的LCP并適當塑形；于內踝間斷向近端作3～4 cm縱行切口，切口深度需達骨膜，再緊貼骨膜，在骨膜與深筋膜間逆行插入鋼板；透視確認鋼板位于側位X射線片脛骨中央部位后在皮外以相同型號長度的鋼板為模板，經相應螺釘孔作小切口，螺釘固定。若術中閉合復位困難則可在骨折端作3～4 cm小切口協助復位，克氏針臨時固定后按上述方式放置LCP，若有較大骨折塊則可在透視下行拉力螺釘固定，若骨折涉及關節面，則先將關節面骨塊復位平整，力求達到解剖復位，若伴骨缺損則行骨折端有限切開并植骨術。常規關閉切口，并放置引流條。

ORIF組：術中平臥位，參照MIPPO+LCP組對合并腓骨骨折患者同樣先行腓骨骨折復位+鋼板固定、對骨缺損嚴重患者行異體骨移植。再以脛骨前方骨折斷端為中心，避開清創縫合切口，自脛骨遠端前側、前內側或后外側作8～10 cm縱行切口，充分顯露骨折斷端，以距骨上關節面為參考，依據骨折形態、累及關節面程度行牽引、對合、復位骨折斷端及關節面，恢復脛骨遠端正常解剖關系；再使用2把卡式持骨鉗或復位巾鉗維持復位，對骨折粉碎嚴重難以維持復位患者可使用克氏針臨時固定碎裂骨塊，C臂機透視確認骨折對位對線良好、關節面平整后在骨折處放置適量鋼板，鎖定螺釘固定，術中盡量減少骨折處軟組織剝離。術畢生理鹽水沖洗術區，確認器械紗布無誤后逐層縫合，無菌紗布包扎，彈力繃帶加壓固定。

1.2.3術后處理 所有患者術后均持續給予心電監護、吸氧，并抬高患肢，切口常規換藥，并預防褥瘡、尿路感染，并給予抗生素、低分子肝素，術后指導功能鍛煉。

1.3 觀察指標①一般手術情況：住院時間、術中出血量、骨折愈合時間。②損傷關節面復位情況：采用Burwell-Charnley放射學評價標準[6]，將復位情況分解剖復位、復位一般、復位差3個等級，其中內外踝無側方或成角移位，且縱向分離與嵌插不足1 mm，后踝向近側移位不足2 cm，無距骨移位提示解剖復位；若如無側方、成角或無距骨移位，但外踝前后方移位2～5 mm，后踝向近側移位2.5 mm則提示復位一般；任何內外踝側方、距骨移位，外踝前后方向移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm則提示復位差；評價時間為術后1個月時。③踝關節功能恢復情況：采用Baird-Jackson踝關節評分評價[6]，該評分標準包括疼痛、踝關節穩定性、行走及跑動能力、工作能力、踝關節的活動及X射線結果等7個因子，總分100分，0～80分提示踝關節功能恢復差、81～90分提示尚可、91～85分提示良好、96～100分提示優，評價時間為術后3個月時。④并發癥：包括圍術期并發癥如皮瓣感染壞死、術中靜脈損傷等，并統計隨訪期間骨不愈、關節僵硬、鋼板斷裂等不良事件發生情況。

1.4 統計學方法采用 SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較兩組骨折至手術時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)；MIPPO+LCP組住院時間及骨折愈合時間均較ORIF組短，術中失血量低于ORIF組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

2.2 損傷關節面復位情況兩組損傷關節面復位等級差異有統計學意義，且MIPPO+LCP組解剖復位比例高于ORIF組(U=5.721，P< 0.05)，見表2。

2.3 踝關節功能恢復情況MIPPO+LCP組踝關節功能恢復等級優于ORIF組，恢復優良率高于ORIF組(P< 0.05)，見表3。

表1 手術情況比較

表2 損傷關節面復位情況 [n(%)]

2.4 并發癥比較MIPPO+LCP組術中發生1例大隱靜脈受損，ORIF組術后2例皮瓣感染壞死，且術后持續隨訪12個月，未見骨不愈現象、固定物斷裂及畸形愈合現象發生，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

表3 踝關節功能恢復情況 [n(%)]

3 討論

脛骨Pilon骨折的治療方案較多，但皆有一定局限性，如脛骨Pilon骨折后，多靠骨膜下小血管網血供，加之周圍皮膚及軟組織輾挫缺損，血運極差；而切開復位鋼板內固定需廣泛剝離軟組織及骨膜，不僅加劇骨折局部血供障礙，亦具高皮膚壞死、感染、鋼板外漏風險[7，8]。同時，外固定支架固定時，不僅患者舒適度差，長期固定具高釘孔感染風險，且需跨關節固定，早期不能行功能鍛煉，易導致關節僵硬、愈合畸形；交鎖髓內釘固定則對骨質有一定要求，且受髓內釘與髓腔比例失調及髓內釘對關節內骨折或遠端骨折塊的干擾作用影響，難以獲得穩定的固定效果[9，10]。基于“生物學固定”概念，其認為骨折的臨床治療應以不破壞骨生長發育的正常生理環境，確保骨折局部血供為原則，MIPPO便是由此概念所衍生[11]。

本研究回顧性分析我院收治的脛骨Pilon骨折患者，結果顯示，兩組骨折至手術時間比較差異無統計學意義；但MIPPO+LCP組住院時間及骨折愈合時間均較ORIF組短，術中失血量亦低于ORIF組，且MIPPO+LCP組中解剖復位比例顯著高于ORIF組，復位一般顯著低于ORIF組，踝關節功能恢復等級顯著優于ORIF組，恢復優良率為81.67%，顯著高于ORIF組的60.00%，但兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，這與肖志林等[12]的報道結論相一致。究其原因，MIPPO系在遠離骨折部位進行間接復位，目的在于最大限度保護骨折局部軟組織及局部血供。聯合LCP內固定時，LCP螺孔有內螺紋同螺釘尾外螺紋鎖呈整體，不僅具良好的錨合、抗拉、抗旋轉及抗拔出能力，作為彈性內固定支架，其不直接對骨膜血供加壓，從而最大限度減少骨折部位血腫及骨折局部血供不良對骨折愈合的影響，更益于骨折愈合[13，14]。

但MIPPO+LCP亦有一定局限性，如部分開放性污染嚴重的脛骨Pilon骨折患者多需切開徹底清創、而骨折端存在軟組織或骨膜嵌插難以去除時行MIPPO+LCP可能存在骨不連或延遲愈合風險等[15]。同時有研究指出，MIPPO治療無需切開骨折端，術中可能需外固定支架牽引復位，需多次C臂機確認解剖復位效果，增加患者及醫師X射線暴露時間；且對閉合復位患者，即使下肢力線滿意亦難免存在旋轉及成角畸形，減少骨折端接觸面積，從而影響骨折愈合[16，17]。筆者認為，對脛骨Pilon骨折患者，采用MIPPO+LCP內固定治療或可獲得更佳的損傷關節面復位及踝關節功能恢復獲益，但基于本研究樣本量相對狹窄，且為回顧性分析，仍有待采集更大樣本量后進一步補充及完善。

綜上所述，較ORIF術治療脛骨Pilon骨折患者，MIPPO聯合LCP內固定術治療更利于損傷關節面復位及踝關節功能恢復，但臨床在選取手術方案時需綜合患者病情、病型等綜合考慮。