影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的危險(xiǎn)因素分析

哈 姆，雪 艷，羅斯?jié)M，羅 鑫

(四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院 a.手術(shù)室，b.外二科，四川 馬爾康 624000)

輸尿管結(jié)石是尿石癥中最常見的一種疾病，以腎絞痛、與活動(dòng)有關(guān)的血尿等為主要臨床表現(xiàn)，顯著降低患者生活質(zhì)量，若治療不及時(shí)還可引發(fā)尿路梗阻、腎功能損傷等嚴(yán)重后果[1]。治療輸尿管結(jié)石有保守治療、手術(shù)治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等多種方式，其中輸尿管鏡碎石術(shù)在臨床應(yīng)用最為廣泛，包括氣壓彈道、鈥激光兩種碎石方法[2]。輸尿管鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、碎石精確、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對體外碎石不佳、結(jié)石體積較大、老年輸尿管結(jié)石患者等尤其適用[3]。隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累，此項(xiàng)手術(shù)對輸尿管及周圍組織的損傷逐漸減小，成功率和安全性得到有效保障，但臨床上仍發(fā)現(xiàn)有碎石失敗的情況發(fā)生，再次碎石會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本研究探討影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步提高碎石成功率提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的240例輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡20～72歲；②經(jīng)X射線、B超、CT等影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石，且均為單側(cè)發(fā)生結(jié)石；③有輸尿管鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證，且均在我院完成該項(xiàng)手術(shù)；④手術(shù)等臨床資料完整；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者均對研究知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并輸尿管嚴(yán)重畸形、下尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)感染者；②結(jié)石過大且與輸尿管管壁緊密粘連者；③合并輸尿管開口、壁段狹窄且擴(kuò)張后仍無法通過輸尿管鏡者；④合并嚴(yán)重臟器功能不全者；⑤合并凝血功能障礙或其他血液疾病者；⑥高血壓、高血糖控制不佳者；⑦臨床資料不全者。

1.2 方法采用雙人雙錄、單人核對方式記錄患者所有臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)石數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、病程、結(jié)石最大徑、合并尿路感染、結(jié)石嵌頓、患側(cè)腎功能、輸尿管狹窄、結(jié)石位置、碎石方法、術(shù)后第1 d尿量、術(shù)后第1 d補(bǔ)液量等，對上述15個(gè)指標(biāo)與碎石成功率的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者于輸尿管鏡碎石術(shù)后1周復(fù)查X射線腹部平片，圖片顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<3 mm則判定為碎石成功，否則為碎石失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碎石成功率240例輸尿管結(jié)石患者中，碎石成功175例，失敗65例，成功率為72.92%。

2.2 碎石成功組與碎石失敗組臨床資料比較根據(jù)手術(shù)結(jié)果將240例患者分為碎石成功組(n=175)和碎石失敗組(n=65)。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)、結(jié)石數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、合并尿路感染、輸尿管狹窄、術(shù)后第1 d尿量、術(shù)后第1 d補(bǔ)液量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；病程、結(jié)石最大徑、結(jié)石嵌頓、患側(cè)腎功能、結(jié)石位置、碎石方法等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 碎石成功組與碎石失敗組臨床資料比較

2.3 影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的多因素分析病程>3個(gè)月、結(jié)石最大徑≥10 mm、結(jié)石嵌頓、患側(cè)腎功能損傷、結(jié)石位置、碎石方法是影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的多因素分析

3 討論

輸尿管結(jié)石產(chǎn)生的原因眾多，治療方法以體外超聲波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)為主。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，體外碎石技術(shù)受患者肥胖、耐受能力等自身?xiàng)l件的限制較多，失敗率相對較高，而輸尿管鏡技術(shù)可精確定位結(jié)石并碎石，且創(chuàng)傷小，適宜人群更為廣泛[5]。氣壓彈道、鈥激光是最常見的碎石方法，隨著技術(shù)發(fā)展，碎石成功率可高達(dá)80%～90%，但仍有碎石失敗出現(xiàn)。本研究中，輸尿管鏡技術(shù)碎石成功率為72.92%，略低于國內(nèi)其他研究[6]，分析原因可能與入選例數(shù)過少，且將兩種碎石方法均納入研究有關(guān)。導(dǎo)致碎石失敗的因素較多，為提高碎石成功率，本研究對相關(guān)因素展開Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，病程>3個(gè)月、結(jié)石最大徑≥10 mm、結(jié)石嵌頓、患側(cè)腎功能損傷、結(jié)石位置、碎石方法是影響輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

輸尿管結(jié)石患者往往存在較長的病史，病程過長意味著結(jié)石長時(shí)間刺激輸尿管局部黏膜，使得局部黏膜明顯增生并包裹結(jié)石，增加碎石難度，若輸尿管腔狹窄則可能導(dǎo)致結(jié)石碎片排出困難，進(jìn)而導(dǎo)致碎石失敗或殘留結(jié)石較多[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，病程>3個(gè)月是影響輸尿管鏡碎石成功率的危險(xiǎn)因素，證實(shí)了病程越久則病情越嚴(yán)重，碎石失敗的可能性越大。結(jié)石直徑也與病程長短有一定關(guān)聯(lián)，通常認(rèn)為病程越長則結(jié)石直徑越大，患者輸尿管內(nèi)結(jié)石負(fù)荷越重，對輸尿管的刺激也越嚴(yán)重，采取輸尿管鏡碎石的難度也越大，因而碎石失敗的可能性也越大[8]。本研究結(jié)果也證實(shí)了結(jié)石直徑越大則碎石成功率越低，結(jié)石最大徑≥10 mm是影響輸尿管鏡碎石成功率的危險(xiǎn)因素。但也有研究認(rèn)為，結(jié)石直徑過大對輸尿管鏡碎石成功率的影響有限，施術(shù)者熟練掌握碎石技巧，根據(jù)結(jié)石體積和性質(zhì)選用不同程度的氣壓和激光即可順利完成碎石，因而單純結(jié)石過大雖能增加碎石難度，但對成功率影響受限，然而體積過大的結(jié)石一旦出現(xiàn)輸尿管嵌頓現(xiàn)象則會(huì)明顯增加碎石失敗的概率[9]。結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致輸尿管壁發(fā)生炎癥引起水腫、纖維化、上皮增生等變化，待肉芽組織形成包裹嵌頓的結(jié)石則會(huì)限制結(jié)石移動(dòng)，使得碎石難度增加、成功率降低[10]。同時(shí)輸尿管嵌頓處黏膜水腫、結(jié)構(gòu)功能被破壞，使得輸尿管鏡在經(jīng)過嵌頓部位時(shí)極易穿透粘膜導(dǎo)致假道或輸尿管穿孔等并發(fā)癥，對殘留碎石的排出十分不利，也不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石嵌頓是影響碎石成功率的危險(xiǎn)因素之一，證實(shí)了上述結(jié)論。

輸尿管結(jié)石患者碎石成功率受多種因素影響，臨床上尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本研究則認(rèn)為，患側(cè)腎功能損傷、結(jié)石位于輸尿管上段均可降低碎石成功率，是導(dǎo)致碎石失敗的危險(xiǎn)因素。長期結(jié)石引起的輸尿管梗阻不僅可損傷腎功能，也影響碎石效果，即使疏通梗阻的輸尿管之后也難以完全擊碎結(jié)石，導(dǎo)致手術(shù)失敗，而腎功能損傷則導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生尿液減少，尿液對結(jié)石的沖刷力下降使得結(jié)石排出更加困難，因而造成結(jié)石殘留[12]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[13]，結(jié)石處在的解剖位置也對碎石效果有一定影響，由于多數(shù)輸尿管結(jié)石患者近端輸尿管存在擴(kuò)張現(xiàn)象，結(jié)石越靠近腎盂，則碎石過程中可能因液壓泵壓力控制不當(dāng)而導(dǎo)致碎石移位至腎盂中，或在沖洗過程中碎石直接反流入腎盂，以上情況均可導(dǎo)致碎石手術(shù)失敗。本研究還發(fā)現(xiàn)碎石方法的選擇對手術(shù)成功率有顯著影響，鈥激光碎石的成功率明顯高于氣壓彈道碎石，與既往研究結(jié)果基本一致[14，15]。鈥激光碎石通過激光技術(shù)使得結(jié)石周圍液體氣化成微小空泡，不僅傳遞能量達(dá)到碎石效果，也可吸收多于能量減少對周圍組織的損傷，是一種高效安全的碎石方法，而氣壓彈道碎石則存在結(jié)石移位后果，一次成功率不高。

綜上所述，輸尿管結(jié)石術(shù)患者碎石成功率與病程、結(jié)石最大徑、結(jié)石嵌頓、患側(cè)腎功能、結(jié)石位置、碎石方法等多種因素密切相關(guān)。臨床上應(yīng)予以重視，早期診斷并治療該疾病可避免病情進(jìn)展嚴(yán)重，對結(jié)石過大者也提前行輸尿管擴(kuò)張以幫助碎石排出體外，條件允許下應(yīng)大力推廣鈥激光碎石技術(shù)，通過以上措施可進(jìn)一步提高輸尿管結(jié)石患者的碎石成功率。