經口內鏡下肌切開術對賁門失弛緩癥患者圍術期心理狀態及臨床癥狀的影響

徐 靜

(成都上錦南府醫院消化內鏡中心，四川 成都 610039)

賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是常見的食管疾病，指由于食管下端括約肌松弛(LES)障礙引起食管蠕動缺乏、食物難以通過而發生滯留的一種疾病[1]。AC發生不僅可致吞咽障礙、胸痛等一系列癥狀，且隨著病情持續發展可致體重減輕及誤吸等多種并發癥，危害患者生活質量[2]。此外，由于疾病癥狀困擾及對疾病預后的擔憂，患者常會滋生不良情緒，從而加重病情，造成惡性循環。AC治療旨在緩解LES壓力，使得食管梗阻得以緩解，從而改善臨床癥狀[3]。藥物治療適用于輕度、早期患者，以鈣通道阻滯劑應用最為廣泛，能夠阻斷細胞鈣吸收而使LES收縮抑制、靜息壓降低，但其藥物副作用明顯，患者耐受性差[4]。傳統外科手術可有效降低LES壓力，緩解癥狀，但因創傷較大，難以為患者接受，且出于手術恐懼，患者負性心理會加重，從而影響康復。隨著內鏡技術日益成熟，經口內鏡下肌切開術(POEM)已成為可供臨床選擇的新術式。研究證實，POEM對AC有確切治療效果，可緩解癥狀[5]。相比傳統外科手術，具有創傷小、美觀度高、價格低廉、療效好等優勢，近年應用日漸廣泛。本研究觀察POEM術對AC患者圍術期心理狀態、并發癥等的影響，為其臨床應用提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月在我院接受POEM術的AC患者57例。納入標準：①臨床確診為AC；②ECKARDT癥狀評分>4分；③無手術禁忌證(嚴重心肺疾病等)；④年齡≥18歲；⑤POEM術前未接受任何治療；⑥均愿意配合研究，并簽署知情書。排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能不全者；②有系統手術心理干預者；③視覺嚴重異常或聽力障礙者；④伴有其他嚴重軀體疾病者；⑤合并嚴重精神疾病者。男34例，女23例；年齡20～66歲[(41.28±13.54)歲]；病程4個月至20年，中位病程33個月；AC內鏡下LING分型：I型21例、II型32例、III型4例。

1.2 手術方法術前禁食12 h。采用氣管插管全麻，進鏡抵達食管下段，常規清潔食管。在距門齒約30 cm處作切開點，采取縱形切口，切開黏膜約2 cm以使黏膜下層得以暴露，再沿著黏膜下層慢慢剝離至賁門下約3 cm，形成黏膜下隧道。由隧道口下方2～3 cm處起，沿縱軸行環形肌切開，在食管胃結合部上下6 cm方位進行全層切開，電凝創面或熱活檢鉗止血，最后以鈦夾行黏膜層切口夾閉。術后禁食禁水24 h，半臥位休息，給予吸氧、心電監護，并予以抑酸、消炎等常規處理。術后1個月開始予以門診或電話隨訪，了解癥狀改善情況。

1.3 觀察指標①血壓、心率：對手術前后血壓、心率進行監測。②心理狀態：分別于手術前后行焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]評定，評分越高表示心理狀態越差。③臨床癥狀：采用ECKARDT評分[8]行癥狀量化評估，包括吞咽困難，反食，胸痛按無、偶爾、每天、每餐分別計0、1、2、3分，體重減輕按無、減輕<5 kg、減輕5～10 kg、減輕>10 kg分別計0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。在術前與術后6個月各進行一次評定。④生活質量：應用36項健康調查簡表(SF-36)進行評定，該量表含有36個條目，8個維度，評分越高表示生活質量越好。分別于術前及術后6個月評價一次。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況57例患者均手術成功。手術時間39～80 min[(46.28±14.25)min]；隧道長度10～15 cm[(11.69±1.74)cm]；肌切開長度6～13 cm[(8.14±1.52)cm]。4例出現明顯皮下氣腫，3 d內自行消退；1例出現氣胸，經手術引流后3 d得以緩解；1例出現氣腹(腹脹表現)，采用注射針(20 G)進行放氣后得以緩解。所有患者均無遲發性出血、局限性肺炎、局限性肺不張等其他術后并發癥，術后4～8 d后出院。

2.2 血壓及心率變化患者血壓、心率在術前均處于較高水平，術后恢復正常，手術前后對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后患者血壓、心率變化情況

2.3 心理狀態患者術后SAS、SDS評分較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后患者SAS評分、SDS評分情況 (分)

2.4 臨床癥狀57例患者均痊愈(ECKARDT癥狀評分≤3分)。術后ECKARDT癥狀評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后患者ECKARDT癥狀評分情況 (分)

2.5 生活質量與術前相比，患者術后6個月SF-36量表各維度評分均增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后患者SF-36量表評分變化 (分)

3 討論

AC治療以內鏡下治療及外科手術為主，而傳統的內鏡下球囊擴張術、注射A型肉毒桿菌毒素等雖可緩解癥狀，但易于復發，常需反復擴張，且最終難免需借助外科收治治療，給患者帶來較大痛苦[9]。POEM能取得與腹腔鏡下環形肌切開術相當的療效及安全性，且具有并發癥較少、住院時間較短、費用較低等優勢。本研究中，術后6個月，57例患者ECKARDT癥狀評分較術前明顯降低，癥狀緩解率達100%，短期療效顯著。

隨著醫學模式邁入“生物-心理-社會醫學模式”，臨床越來越關注心理狀態在疾病發生、發展中的作用。心理健康對維持機體正常功能尤為重要，負性心理可影響患者生理機能，延緩康復進程，特別是手術患者。AC患者受吞咽困難、胸痛等多種癥狀的折磨，且患者多年齡較大，適應能力、情緒調節能力較差，難免產生負性心理情緒，這會加重病情并嚴重影響生活質量。因此本研究對POEM術對AC患者圍術期心理狀態的影響加以探討。焦慮、抑郁等負性情緒可刺激交感神經，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質，引起血壓增高、心率加快，故可通過監測患者血壓、心率來評估其心理狀態[10]。本研究顯示，術前，患者血壓、心率均處于較高水平，術后患者血壓、心率均恢復正常。術前患者由于對手術風險及療效的擔憂而產生焦慮、抑郁等負性情緒，腎上腺素等分泌增多，血壓增高、心率加快[11]。POEM術在人體自然腔道中進行，且沿著食管黏膜下層進行隧道建立直達食管下括約肌處，將環形肌切開，手術創傷小、并發癥少、術后恢復良好，患者負性情緒可得到顯著緩解，血壓、心率即可迅速恢復正常[12]。SAS、SDS量表是評價焦慮、抑郁情緒的專用量表。本研究中，術后患者SAS、SDS評分均較術前顯著降低，表明POEM術能夠有效改善患者心理狀態，促進患者心理健康，從而利于術后恢復。

SF-36量表是生活質量評價應用最為廣泛的工具之一，可較好地反映個體生理與心理功能，能夠全面反映患者生活質量。AC患者較多的不良癥狀，既可致患者活動受限，生理功能、生理職能降低，又可影響患者正常社交，使其社會功能出現問題。這些影響又可引發負性情緒，而進一步加重情感職能、總體健康受損，使得生活質量下降。有研究表明，AC患者行POEM治療能夠顯著緩解臨床癥狀，改善患者生命質量[13]。本研究顯示，術后6個月，患者SF-36量表各維度評分均較術前明顯增高，提示POEM對改善患者生活質量有積極作用，與上述研究一致。

綜上所述，采用PEOM治療能夠有效促進AC患者心理健康，緩解患者臨床癥狀，提高生活質量。