高劑量生長抑素對內鏡套扎術食管靜脈曲張破裂出血患者的療效觀察

劉 燕，張銘光，唐 莉，魏 波

(四川大學華西醫院消化內科，四川 成都 610041)

食管靜脈曲張(EV)是肝硬化患者常見病癥，系因纖維增生、肝細胞結節再生對肝竇、肝靜脈的壓迫作用引起的血流受阻所致，加之肝硬化患者本身便具有高動力循環特征，進一步增加門靜脈血流量，促進門靜脈高壓癥的發生，最終引起食管靜脈曲張破裂出血(EVB)，且首次EVB患者病死率極高，可達70%[1，2]。生長抑素(SS)作為多肽類激素藥物，其治療EVB的根本機制是降低門靜脈高壓，且不影響體循環動脈血壓，在EVB的藥物治療上發揮重要臨床價值[3，4]。研究指出，食管曲張靜脈內鏡套扎術(EVL)前給予SS治療不僅可取得止血獲益，亦可為內鏡套扎的早期開展贏取時間[5]。但在實際臨床應用中，最佳劑量選取尚不確定，部分研究指出，隨著SS劑量的增加，其與SS受體的結合量亦隨之增加，可獲取更佳的門靜脈高壓控制獲益；而有研究認為，對存在反復出血風險的EVB患者給予大劑量SS或可引發尿量增加等不良反應風險[6]。鑒于此，本研究分析不同劑量SS對行內鏡套扎術食管靜脈曲張破裂出血患者的療效，為EVB的臨床治療提供參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年7月我院收治的371例EVB患者，納入標準：①肝硬化門靜脈高壓引起的EVB[7]，并經內鏡確診；②符合EVL適應證；③患者知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①合并心臟病變，如冠心病、心功能不全等；②二期及以上肝性腦病；③黃疸；④慢性腎功能不全；⑤肝腎綜合征；⑥惡性腫瘤疾病患者；⑦非肝硬化所致的上消化道出血。按隨機數字表法分為觀察組(n=180)和對照組(n=191)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。具可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組入院后均參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南2015》[7]進行規范化救治，開通靜脈通道，依據個體出血程度明確擴容量及液體性質，積極恢復血容量，維持穩定的血流動力學，將血紅蛋白水平控制在80 g/L，并常規應用質子泵抑制劑+普萘洛爾。在此基礎上，觀察組給予高劑量SS，500 μg/h，對照組給予常規SS劑量250 μg/h，均24 h微泵持續靜脈滴注。兩組嚴格完善術前準備后開展EVL治療，若有出血性休克患者則在糾正休克后開展EVL(手術設備為EG590-WR電子胃鏡，套扎器分6連環及7連環兩種規格，分別購自Wilson-cook公司及Boston公司)。術畢后常規監測生命體征，并囑患者臥床休息，禁食24 h后進流質飲食，并在術后72 h后進食半流質飲食，術后1周可恢復普通飲食。術后囑患者臥床休息，禁止劇烈運動，并禁飲食24 h，24 h后進食流質食物，并依據個體恢復情況逐漸過渡至普通飲食，術后對應解除相關不良反應或并發癥。

1.3 觀察指標①一般資料：查閱臨床病歷采集患者性別、年齡、病因(肝炎、酒精性肝病、其他)及入組前Child-Pugh分級、EV Grade分級、既往出血次數、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、門靜脈寬度。②治療結局：記錄止血時間(入院至止血成功時間)、24 h止血率、平均輸血量、平均出院時間、再出血發生率及病死率。其中止血成功標準為嘔血停止，黑便或血便顯著減少甚至消失，腸鳴音正常，血壓、心律恢復正常，紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)上升，并保持穩定，胃鏡檢查無活性出血。再出血則指止血成功后再次出現嘔血、便血或黑便現象，腸鳴音再次活躍，血壓下降，HR增快，并伴出汗、頭暈、少尿等癥狀，RBC、HGB、HCT下降，網織紅細胞(RC)上升，并經胃鏡檢查有活動性出血。③不良反應：包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、眩暈、心慌、多尿等。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療結局比較兩組病死率比較差異無統計學意義(P> 0.05)；觀察組止血時間、平均輸血量、平均住院時間均短于對照組，24 h止血率高于對照組，再出血發生率低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療結局比較

2.2 兩組不良反應發生情況比較兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 不良反應比較 (n)

3 討論

SS與EVL均為EVB的一線治療方式，且對不能立即實施EVL患者，SS的臨床優勢更顯著，不僅控制EVB出血的療效確切，亦可為內鏡套扎術的開展提供延期作用，但在劑量應用上常因人而異[8，9]。故本研究分別將高劑量、常規劑量的SS用于行內鏡套扎術的食管靜脈曲張破裂出血患者。結果顯示，觀察組止血成功時間顯著低于對照組，24 h止血成功率顯著高于對照組；提示高劑量SS可發揮更好的止血效能，這與易省陽等[10]的報道結論相一致。究其原因，SS可直接作用于內臟血管的平滑肌，且隨著劑量的增加，其與SS受體的結合量亦隨之增加，故門靜脈壓力下降更顯著，食管靜脈壓下降更快，從而獲得更短的止血時間，24 h止血成功率更高[11]。

同時，對肝硬化EVB患者，出血量、出血速度與肝功能受損程度密切相關，若未及時給予輸血治療則可導致失血性休克甚至死亡，因此，于此類患者，及時提高血容量尤為重要；但肝硬化患者本身肝功能差，尤其是肝功能失代償期，其門靜脈長期處于高壓狀態后，奇靜脈可出現代償性曲張，血流量增大；一旦過量輸血，則可能誘發門靜脈壓力再次增高，增加奇靜脈血流量，不僅加重出血，亦可反復出血，形成惡性循環；且輸血本身便存在一定風險[12]。觀察組輸血量顯著較對照組少，究其原因，分析與應用高劑量SS所獲得的止血效能更顯著有關，其應用可為患者贏得自身代償機制恢復時間，從而減少輸血量[13]。

有研究報道，SS對膽囊收縮素有一定抑制作用，可減少胰酶分泌及釋放，從而降低非腎性排泄，增加尿量；其次，SS還可降低門靜脈中去甲腎上腺水平，減少腎素分泌，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統降低醛固酮水平，弱化其保鈉排鉀作用，減少水鈉潴留，增加尿量；且EVB患者本身血容量降低，內臟器官血流量減少，尤其是腎血流量的減少導致腎小球濾過率降低，但使用SS后，腎血流量及腎小球濾過率得以恢復，尿量逐漸增加，而使用大劑量的SS直接作用于腎臟血管，增加毛細血管血流流速，從而進一步增加尿量，引起多尿[14]。但本研究顯示，兩組多尿、腹瀉等任意不良反應發生率及總不良反應發生率比較差異均無統計學意義，提示應用高劑量SS不增加多尿等不良反應風險。

綜上所述，較250 μg/h劑量，500 μg/h高劑量SS對行內鏡下食管靜脈曲張套扎術EVB患者的療效更佳，止血更迅速，且不增加不良反應風險；但本研究仍存在一定局限性，如未考慮其他藥物因素對治療結局的影響，且兩種劑量條件下不良反應發生率差異雖無統計學意義，但若擴大樣本量是否會將差異顯著化仍有待進一步深入探究。