局部聯合小切口治療顴骨復合體骨折的療效評價

郭 駿，陳紅潔，廖 娟，費 偉

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都 610072；2.成都市武侯區人民醫院口腔科，四川 成都 610041)

由于顴骨骨折常常波及鄰近的上頜骨、眼眶等，習慣稱之為“顴骨復合體骨折”(zygomatic complex fracture，ZCF)。ZCF的發生率占面中部骨折的首位[1，2]。“功能與外形雙重滿足”是顴骨復合體骨折治療的原則。臨床上手術路徑主要有頭皮冠狀切口[3，4]和局部小切口兩類，前者有切口隱蔽、術野暴露充分等優點，但也存在傷口大、出血相對多、脫發、顳部凹陷和面神經損傷等缺點。傳統的局部小切口因美觀性較差，主要用于骨折移位不嚴重的病例，如單純顴弓或眶周骨折治療。隨著微創外科的不斷發展，我科應用局部聯合小切口治療ZCF取得了很好效果。本研究比較分析了局部聯合小切口與頭皮冠狀切口兩種入路在ZCF治療中的療效及患者的自我滿意度評價，為臨床術式的選擇提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集四川省人民醫院口腔頜面外科2014年8月至2018年8月接受手術治療的ZCF患者160例，納入標準：①年滿18歲，身心健康，對面部外形可進行正常的自我評價；②出現張口受限等功能障礙及面部形態畸形，符合手術適應證；③具備完整的術前術后影像學及照片等資料，便于評價研究；④可在術后1年內接受隨訪，可單獨填寫調查問卷。排除標準：①骨質疏松癥、糖尿病、放療術后等可明確影響傷口愈合的患者；②在入組之前或隨訪期間患有心理疾病者；③合并了下頜骨、鼻骨等其他頜面部骨折的病例。手術入路的選擇遵循患者充分知情后的自我意愿，并簽署了術前溝通記錄及手術同意書。根據手術切口不同分為A、B兩組，A組110例采用了局部聯合小切口入路，B組50例采用了冠狀切口入路。兩組病例基本資料構成差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組病例基本資料

1.2 方法A組采用局部聯合小切口：聯合局部多個小切口，使得多處骨折斷端充分暴露，遵循從簡至難、從固定至活動的復位原則，行顴牙槽嵴、顴額縫、顴弓、眶下緣四點或三點固定。①眉尾切口：眉弓外側作 1.0 ～ 1.5 cm 弧形切口，使切口線位于眉尾下緣；②瞼緣下切口：平行于下瞼緣下 2 mm 處作 2 ～ 3 cm 皮膚切口，分離并顯露眶下緣骨折線；③顴弓切口：顴弓表面塌陷或膨隆處順皮紋作長約1 cm皮膚切口，鈍分離至顴弓表面，暴露骨折線；④口內切口：沿上頜前庭溝轉折處作橫行切口，沿骨面向上剝離顯露顴上頜骨折線。切口分層縫合后，皮表使用生物黏合劑、記憶合金縫合線關閉切口，術后輔助表皮生長因子凝膠促進切口修復。B組采用冠狀切口：采用發跡線內2 cm頭皮冠狀切口入路，于顳深筋膜淺層深面翻瓣，暴露顴額縫，顴弓顴骨骨折線。分層縫合切口，000絲線縫合切口表層。

1.3 觀察指標①術后3個月行頜面部CT掃描觀察骨折復位情況，若骨折臺階消失，各骨折線對位良好連續，雙側顴骨顴弓位置距中線基本對稱，則視為達到骨折解剖復位及臨床治愈標準。②視覺模擬評分(VAS)測定：患者對面形恢復的主觀滿意度。自我滿意度評估由一名培訓人員進行，以獲得準確和可重復的測量指標。自我評價量表說明為：“請將您對手術后面形及切口恢復的滿意度標記在表中，0分對應非常不滿意，100對應非常滿意。寫下你的分數。”。患者根據自己的感受選擇一個數字標注，數值越高，表示患者的滿意度越高。記錄治療手術后6個月隨訪滿意度分數值。③術后并發癥的發生率：出血、感染、腫脹和暫時性面神經麻痹為早期并發癥；切口線附近毛囊損傷造成的局部禿發、面神經永久性損傷和顳部凹陷為遠期并發癥。④其他觀察指標包括：手術時間、手術失血量和住院期間費用。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，采用兩樣本均數t檢驗統計；計數資料以發生例數或構成百分比表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況術后3個月隨訪CT掃描結果顯示160例ZCF患者均達到良好解剖復位，兩種切口入路均可達到骨折臨床治愈的療效。

2.2 患者的自我滿意度評分A組的術后滿意度評分為(89.70±5.24)分，顯著高于B組(75.72±10.65)分，差異有統計學意義(t=4.1308，P< 0.01)。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較冠狀切口組患者的早期及遠期并發癥的發生例數均多于聯合小切口組，除頭皮下血腫和暫時性面神經麻痹外，其余并發癥差異均有統計學意義(P< 0.05或P< 0.01)，見表2。

2.4 兩種入路手術其他指標的比較與B組比較，A組患者手術時間縮短，手術出血量少，住院期間費用也相對較低，差異均有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后并發癥情況

表3 兩組患者平均手術時間、術中出血量及住院費用比較

2.5 A組典型病例展示患者采用了局部聯合小切口，分別在眉尾、下瞼下緣、顴弓、上頜前庭溝做切口，暴露骨折線，完成解剖復位。眉尾及顴弓切口均為1 cm左右。如圖1所示患者骨折復位良好，術后6月面部疤痕隱蔽幾不可見。

圖1 典型病例展 a：術前仰頭位照示左顴點塌陷；b：術前側位照；c：術前CT三維重建；d：眉尾小切口；e：顴弓小切口；f：下瞼下緣切口；g：術后6月仰頭位照示左顴點高度恢復；h：術后6月側位照示顴弓切口瘢痕幾不可見；i.術后3月CT三維重建示骨折復位及愈合良好。

3 討論

冠狀切口入路復位固定ZCF可以獲得良好的解剖復位，但該術式存在切口長、創傷大、毛囊損傷、感覺異常和面神經損傷等的缺點，特別是打開顳深筋膜淺層翻瓣可致顳淺脂肪墊疝出、液化，導致術后顳部凹陷的發生[5，6]。而傳統的局部小切口雖然入路直接、暴露充分，但切口長度一般均在2.5～3.5 cm，且受限于縫合技術、縫合材料等因素，傳統小切口多用于單純顴弓骨折的復位。其最大的缺點在于患者對術后面部過長的皮膚疤痕滿意度較低。

隨著微創外科理念的提出，從兼顧療效與美觀的原則出發，我科將較大的傳統局部切口分解為1.0 cm左右的局部聯合多個小切口(如顴弓三線骨折可將一個長的局部切口分解為顴弓凹陷處和顴弓根鬢發內兩個微創切口)。我們聯合了眉尾、顴弓/鬢發內、瞼緣下及上頜前庭溝等多個局部微創切口，充分暴露顴額縫、顴弓、眶下緣及顴牙槽嵴，遵循“三點或四點固定”原則[7，8]，不僅精準復位單純的顴弓骨折，更在顴上頜復合體復雜骨折及陳舊性骨折方面均取得了滿意的療效。局部聯合小切口充分利用了面部肌膚的高度延展性，大大縮短了每一個獨立局部切口的長度，使切口長度均在1.0～1.5 cm，并且能夠充分暴露每個骨折斷端。術后CT顯示局部聯合多個小切口可以達到解剖復位的臨床效果，同冠狀切口入路無顯著差別。

為證實局部聯合小切口的優勢，本研究對兩種手術切口的術后療效，特別是患者對自我外形及疤痕的主觀評價及術后并發癥發生率進行了比較分析。現著重討論如下。

面部遺留瘢痕將影響到患者求偶、求職等，因此常對患者造成不同程度的心理負擔[9，10]，尤其年輕女性對術后面容的要求更高。但只要有皮膚的切開就有疤痕的存在，差別就在于患者對手術疤痕的接受程度。從本文結果看，在解剖復位無明顯差異的情況下，局部聯合小切口組患者滿意度的VAS評分明顯高于冠狀切口組。究其原因，盡管小切口疤痕存在于面部，但順皮紋切開的小于1.0 cm的線形疤痕在3～6個月后將變得很不明顯，包括年輕的患者都是可以接受的。同時，我們采用美容線[11]、記憶合金線[12]及生物黏合膠等縫合皮膚，最大限度減小切口皮膚張力及縫線反應；術后配合使用硅酮凝膠[13]等祛疤藥物，使得瘢痕幾乎不可見。綜上，局部小切口取得患者的高度滿意度是可信服的。而冠狀切口雖然絕大部分隱藏在發際線內(耳屏前切口仍然可見)，但其縫合由于頭皮解剖結構的原因一般只能分兩層甚至全層縫合，不能很好地減小頭皮張力(頭皮張力原本就遠大于面部皮膚)，從而造成切口瘢痕比較寬大，使患者不敢留短發。再考慮到切口長度等其他并發癥，冠狀切口的滿意度評分較低是可以解釋的。

另外，聯合小切口組患者無1例面神經損傷，而冠狀切口組患者出現4例面神經額支損傷，5例顳部凹陷。根據筆者經驗，采用局部小切口，在切開皮下組織后，使用血管鉗鈍性剝離肌層至骨膜表面，保護了面神經顴支及顳支，不會導致面神經損傷。但在冠狀切入路中，由于面神經額支靠近顴額縫，即使在顳深筋膜淺層深面翻瓣，也容易在顴額縫區域過度牽拉甚至撕裂面神經額支，增加了面神經損傷的概率[14]。同時，冠狀切口相比局部聯合小切口，術區范圍大，頭皮麻木和感覺異常發生率高且難以避免；盡管術中極力保護毛囊，冠狀切口組仍有4例患者發生禿發，對美觀影響較大；且頭皮血運豐富，冠狀切口術后發生頭皮血腫患者并不少見。綜上所述，筆者認為局部聯合小切口的使用在保證骨折療效的同時，可降低手術并發癥，并獲得較好的美觀效果，患者滿意度高，可大范圍的推廣和應用。

值得說明的是，局部聯合小切口對骨折線的暴露猶如“管中窺豹”，因此術者豐富的臨床經驗和對解剖的熟悉是臨床醫生熟練掌握這種微創入路的基礎和關鍵。另外，由于術后滿意度不僅受療效、容貌等方面的影響，還受患者的人格特質[15]、文化程度、生存地域、審美觀念等多方面的影響，所以兩種術式的療效評價還需要更大樣本的對照研究提供進一步的佐證。

局部聯合小切口具有切口隱蔽微創、并發癥少的優點，患者接受度高，對于顴骨顴弓復合體骨折的治療能得到令人滿意的療效。