醫用生物蛋白膠和碘仿紗條在頜骨囊腫刮除術中的療效對比

王硯寒，郭 駿，費 偉，

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610000)

頜骨囊腫是一種發生于頜骨的良性腫瘤，初期無自覺癥狀不易發現，后期常伴有病變區牙齒松動、移位，咬合關系紊亂，最終引起面部畸形、局部感染、頜骨骨髓炎等癥狀[1]。小于0.5 cm的根尖囊腫可通過根管治療消除根尖炎癥后，囊腫可自行吸收。較大囊腫的治療首選仍然是外科手術治療，根據手術方式的不同可分為：刮除術，開窗減壓術，負壓吸引術[2]。對于中型囊腫臨床上主要還是選擇囊腫刮除術，由于解剖結構上的原因，在手術中和手術后常會遺留較大創面或死腔，因此術中死腔的充填是手術成功的關鍵，自體骨是最佳充填物，但需開辟第二術區，且取材部位有限；人工骨替代材料有免疫排斥的風險。現在臨床上多用碘仿紗條充填創腔，此種方法存在術后腫痛明顯，且有反復抽取紗條增加患者疼痛等諸多弊端。我科近年來采用了生物蛋白膠充填創腔，取得了較為明顯的療效。所以本文對40例頜骨囊腫患者分別采用生物蛋白膠、碘仿紗條填塞囊腔的處理方法進行了對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年6月就診于四川省人民醫院口腔頜面外科的頜骨囊腫患者40例，納入標準：經術前臨床檢查、影像檢查符合頜骨囊腫臨床診斷[3]，術前拍攝全景片或錐形束CT(CBCT)，顯示囊腔最大長徑范圍為4.0～6.0 cm，且均為單囊型。排除標準：術后病檢結果不符合頜骨囊腫診斷，術后隨訪不配合或失訪的病例。年齡25～50歲，男25例，女15例。其中上頜骨囊腫有10例，下頜骨囊腫有30例。采用隨機數字表法將患者分為生物蛋白膠充填組(倍繡膠組)及碘仿紗條組兩組各20例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法①根據骨質吸收程度和操作難易度，選擇在唇(頰)或舌(腭)側齦緣處做手術切口，切口延伸至囊腔兩側1～2個牙單位。用骨膜剝離器翻起粘骨膜瓣，暴露囊腔。②在骨質較薄處形成骨窗，仔細徹底地剝離囊腫，完整刮除囊腫送檢。常規處理囊腔內暴露的牙根尖。③囊腔沖洗止血后。倍繡膠組：按說明配制生物蛋白膠(廣州生物技術有限公司生產，批號S20100007，又稱豬源纖維蛋白粘合劑，分為粉劑，液劑兩份，共10 ml)，注入囊腔，讓蛋白膠自行固化膨脹填滿囊腔。碘仿紗條組：囊腔緊密填塞碘仿紗條(河南飄安集團有限公司生產，批號Gb15979)，自切口附近前庭溝粘膜處引出。嚴密縫合切口。④碘仿紗條組碘仿紗條分別在術后第1周及術后第2～3周內分次完全抽出。

1.3 觀察指標①術區腫脹情況：術后第三天評估術區腫脹程度[4]：術區無明顯腫脹：術后前庭溝膨隆高度較健側<2 mm；輕度腫脹：術區腫脹伴面部輕微腫脹，術后前庭溝膨隆高度為 2 ～6 mm；明顯腫脹：術區及面部明顯腫脹，術后前庭溝膨隆高度> 6 mm。②術后炎癥反應情況：比較兩組術后第3天血常規中白細胞數。③患者術后疼痛度：術后1周采用視覺模擬評分法 (VAS)對兩組術后疼痛程度進行評分，分值越高疼痛程度越嚴重。④新骨形成情況：術前及術后6個月拍攝口腔全景片或口腔錐形束CT，對比兩組骨質增生厚度及密度。

1.4 統計學方法通過SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，等級資料采用秩和檢驗，獨立樣本采用成組t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者均獲隨訪。倍繡膠組：14例患者術后愈合良好，6例患者術后第3天術區稍腫脹。影像學資料顯示：術后6個月新骨幾乎充滿整個術腔，部分新骨與周圍正常骨質無差異(圖1)。碘仿紗條組：4例術后愈合良好，4例患者術后第3天術區腫脹明顯。影像學資料顯示：術腔中新骨形成不均勻，局部新骨形成密度較低(圖2)。1例患者術后碘仿紗條脫落，術區感染，反復沖洗，引流，換藥(近3周)，愈合時間延長。與碘仿紗條組比較，倍繡膠組術后腫脹程度較小，術腔骨厚度較大，術后疼痛度輕，術后3天白細胞數較低，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 術后第3天倍繡膠組與碘仿紗條組患者術區腫脹程度對比

圖1 倍繡膠組典型病例口腔全景片 a：術前(左下頜骨囊腫)；b：術后6個月全景片(新骨幾乎充滿整個術腔，新生骨質與周圍正常骨質無差別)

圖2 碘仿紗條組典型病例口腔全景片 a：術前(右下頜骨囊腫)；b：術后6個月全景片(術腔中新骨形成不均勻，局部新骨形成密度較低。)

3 討論

頜骨囊腫的來源無論是發育性還是炎癥性，其外科手術治療方法主要是刮治術，開窗減壓術和負壓吸引術。對于中小型囊腫臨床上主要還是選擇囊腫刮除術，其術后骨腔填塞物主要為骨組織填塞，藥物填塞，人工骨替代材料填塞或不填塞任何材料，任血凝塊充滿骨腔，達到止血和消除無效腔的效果。選擇自體骨填塞有取材有限，二次創傷等不足，異體骨有免疫排斥和污染的風險。骨替代材料主要是磷酸鈣材料，其價格昂貴，且存在免疫排斥的風險，并且最近有學者研究發現市面上可購買的Cap骨替代材料并非都有骨誘導性[5]。藥物填塞如碘仿紗條雖然能夠促進肉芽生長，但因其自身無凝血因子，無彈性，需緊密壓迫才能起到止血的作用，填塞后需1～2周取出，取出時會增加患者的痛苦；此外碘仿紗條氣味特殊使患者容易術后發生惡心及嘔吐癥狀，有時患者難以忍受，國內學者在研究中還發現碘仿紗條的氣味可引起體溫中樞反應[6]。而不填塞任何材料，僅憑血凝塊充滿囊腔達到消滅無效腔的適應病例較少，一旦有無效腔形成，就可能引起繼發感染，增加患者痛苦和治療時間。醫用生物蛋白膠提取于動物，生物相容性好，無局部及全身不良反應，對機體無毒副作用，無刺激性[7]，且價格較骨替代材料低，能被吸收，排斥率低，現已廣泛應用于臨床，如眼科，內科，整形外科等。醫用生物蛋白膠的主要成分是纖維蛋白原，凝血酶及穩定劑等。膠原主體中含有纖維蛋白原、凝血因子，當凝血酶與之混合后，纖維蛋白原肽鏈水解后形成纖維蛋白單體，并進一步聚合成網狀結構，網住血細胞而發揮止血作用，同時纖維蛋白單體在被激活的因子及鈣離子作用下，形成纖維粘連蛋白直接封閉缺損組織，有促進創面愈合的功能及趨化作用。同時對脆弱桿菌、大腸桿菌類腸桿菌和金黃色葡萄球菌亦有殺滅作用。程瑩瑩等[8]研究生物白膠用于眼瞼裂傷發現可以減少術后創面滲血、滲液及皮下水腫，術后愈合時間縮短。能減輕感染對組織修復過程的影響，促進血管內皮細胞增生及肉芽組織形成，減少瘢痕，外觀修復能完美如初。國內有學者[9]將醫用生物蛋白膠應用于腭裂整復術中，得出生物蛋白膠組較碘仿對照組有術后反應輕、體溫恢復快、切口愈合時間短，較早進食的結論。Rastogi等[10]將膠原止血膜應用于口腔手術止血，并對術后傷口愈合情況進行評價。結果表明膠原止血膜具有促進止血，緩解疼痛，誘導細胞增長，促使傷口愈合，并能預防傷口感染等優點。現已有不少學者嘗試將生物蛋白膠應用于骨科中，衛秀洋[11]在動物實驗中得出，生物蛋白膠可以有效縮短兔脛骨骨外露止血時間和促進傷口愈合，提高骨外露創面愈合的質量，減少瘢痕形成的結論。劉銳等[12]發現生物蛋白膠用于心臟外科胸骨止血中，術后引流量、拔除氣管插管時間、術后平均住院天數、傷口脂肪液化或感染、二次開胸止血以及骨蠟排異例數，明顯優于骨蠟組和明膠海綿組。因此我們將醫用生物蛋白膠用于臨床應用，擬于找到頜骨囊腫更好的治療方法。

本文章通過臨床對比研究，發現囊腫刮除術填塞了生物蛋白膠的病例，6個月后其新骨生成量較填塞碘仿紗條多，且患者疼痛度，術區腫脹程度較碘仿紗條填塞病例輕，可為頜面外科臨床工作提供一定的參考。本研究所選生物蛋白膠為注射液，待混合后很快變為凝固的膠體，所以對操作者操作也有要求，打入腔內不能有太大的氣泡，否則留有無效腔也可能引起感染。頜骨囊腫最理想的充填材料應該具備價格，安全，操作，骨誘導方面的優勢，目前在材料學方面仍有許多研究空間。

綜上所述，頜骨囊腫刮除術后醫用生物蛋白膠充填術腔的療效優于碘仿紗條方案，值得臨床推廣。