內鏡下逆行膽胰管造影術治療膽總管結石的療效及安全性分析

夏艷麗

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院消化內科，河南 洛陽 628000)

膽總管結石為臨床膽道系統常見疾病，好發于膽總管下端，常分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石，其形成和膽道感染、膽汁淤積等密切相關，患者以絞痛、寒戰、對穿性背痛、高熱及黃疸等為主要臨床表現[1]；近年來膽總管結石患病率逐年增長，其具有發病急、疼痛重以及復發率高等特點，臨床診治有一定挑戰性，早期主要通過切開取石從而有效解除腸道梗阻，但該操作存在較大的創傷，因而有必要進一步探究更為安全有效的手術方案[2，3]；隨著內鏡技術不斷提高，內鏡下逆行膽胰管造影術(ERCP)因具有手術切口小和術后康復快，不受前次膽石癥術后膽管周圍粘連的限制等優點，在膽總管結石患者治療中被廣泛應用[4]，然而目前有關ERCP治療膽總管結石的臨床療效和安全性尚缺乏統一定論，本文展開臨床回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院診治的78例膽總管結石患者，納入標準：臨床資料完整；術前經彩色多普勒超聲、CT等影像學檢查確診為膽總管結石；首次接受膽道手術者；患者及其家屬均自愿簽署書面知情同意書。排除標準：妊娠期和哺乳期女性；合并肝內膽管結石亦或肝葉嚴重纖維化萎縮；有相關手術禁忌證者；合并嚴重肝腎功能障礙者；有明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現；合并嚴重心肺疾患。依據治療方案不同分為觀察組(n=42)和對照組(n=36)，觀察組男、女各28、14例，年齡25～70歲[(51.03±5.16)歲]，病程1～11個月[(6.08±2.11)個月]，結石直徑2～4 cm[(2.60±0.58)cm]；對照組男、女各21、15例，年齡26～69歲[(50.98±5.15)歲]，病程1～12個月[(6.11±2.13)個月]，結石直徑2～4 cm[(2.58±0.59)cm]。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法對照組采用膽總管切開取石術治療，患者全麻成功后，造氣腹，選點將Trcoar、腔鏡等器械置入，徹底暴露膽總管術野(采用電凝鉤亦或分離鉗)，穿刺并將膽汁抽吸出明確為膽總管后，將其剪開，采用石鉗將膽總管內結石取凈，將T管放置同時對膽總管進行縫合，將腹腔引流管放置在Winslon孔中，術后對患者進行常規抗感染、補液以及止血等治療，手術結束后定時對患者血常規和肝功能進行檢查。觀察組采用ERCP治療，參照文獻[5]進行操作，患者全麻成功后(非氣管插管)，經口將十二指腸鏡插入，使其進入胃和十二指腸，找到大乳頭(位于降段內側)，在導絲引導下，采用乳頭切開刀施行膽管超選插管，注入造影劑后明確膽總管結石大小、位置和數目，依據乳頭隆起部、結石大小對乳頭進行切開，在放射線監測下，取石網籃套取結石(經乳頭開口取出)，無法直接取出者可先采用機械碎石或以柱狀球囊擴張后再用網籃取出，對于碎石后仍存留小結石采用取石球囊拖取，對于一次較難取盡的結石可行二次取石，術后常規放置鼻膽引流管，禁食禁水一天，同時密切觀察1～2天。

1.3 觀察指標①手術相關指標：兩組手術時間、術中出血量、住院時間。②臨床療效：兩組均采用腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間和結石取凈率評估療效。③治療前后炎癥因子變化：治療前后采用放射免疫分析法檢測白細胞介素(IL)-6、IL-1，試劑由北京福瑞生物工程公司提供，雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑由France公司、福建邁特生物工程有限公司及武漢博士德公司提供。④預后情況：采用健康狀況調查簡表(SF-36)評估兩組預后，SF-36包含8個維度、36個條目，每個維度0～100分，評分越高表明患者生活質量越高，兩組分別于治療前、治療后3、6個月進行評分。⑤手術安全性：比較兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法選用SPSS 19.0統計學軟件分析和處理數據。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P< 0.05)，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較觀察組腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間短于對照組，結石取凈率高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組炎癥因子變化治療前兩組IL-6、IL-1、TNF-α比較差異無統計學意義(P> 0.05)；與治療前比較，治療后對照組IL-6、IL-1、TNF-α升高，觀察組IL-6、IL-1、TNF-α低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥因子變化 ( μg/L)

①與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組SF-36評分變化治療前兩組SF-36評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后3、6月觀察組SF-36評分高于對照組(P< 0.05)，見表4。

2.5 兩組術后并發癥發生率比較觀察組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=9.006，P< 0.05)，見表5。

表4 兩組SF-36評分變化 (分)

表5 兩組術后并發癥發生率比較

3 討論

膽總管結石為膽道系統常見多發病，易引發膽道不完全性梗阻，隨著體位變化、膽總管收縮、蠕動，結石在腸道內逐漸發生移位、滑動，因此本病患者的臨床癥狀常呈間隙性發作的特點[6]；膽總管結石所引發的機體病理生理變化較為復雜，當進展為急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情往往較為兇險，且腸管梗阻時間越長膽道內壓力越大，由其引發的肝損害和菌血的風險更高，嚴重者危害生命[7]。可見盡早對膽總管結石患者進行治療是緩解患者臨床癥狀、改善其預后的關鍵。早期臨床上主要采用傳統開腹取石術對本病患者進行治療，雖有一定療效，但該術創傷較大、手術時間長，較難廣泛推廣應用[8]。隨著醫學水平不斷提高和微創技術不斷進展，內鏡下外科手術逐漸應用于臨床，相關研究指出ERCP應用于膽總管結石患者中可有效縮短手術時間，可有效減輕患者腹部切口和組織創傷，減少了麻醉風險[9]，現階段有關ERCP應用于膽總管結石的相關研究不少，但有關其對膽總管結石患者治療效果和安全性尚缺乏統一定論。

膽總管結石主要是膽總管梗阻以及相伴發生的急性化膿性膽管炎，結石有效清除以前，癥狀反復發作，當機體遭受手術創傷時，會誘發炎癥反應并分泌一系列炎癥因子以介導組織損傷過程，IL-6、IL-1、TNF-α是反映機體炎性反應的常見指標[10]。本次分析結果發現：觀察組手術時間、住院時間較對照組明顯短，術中出血量較對照組明顯少，表明ERCP在膽總管結石患者治療中，可有效縮短患者手術時間和康復時間且手術創傷小，主要是因為膽總管切開取石術常需將切開較大切口，膽總管切口在術后形成瘢痕愈合以及管徑狹窄的風險更高，而ERCP術中借助造影技術無需行大切口，可快速取出結石解除患者腸道梗阻，故觀察組手術時間和住院時間更短，術中出血量更少，這與既往文獻報告的觀點相符[11]。本分析結果發現觀察組腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間明顯短于對照組，結石取凈率較對照組明顯高，提示ERCP治療膽總管結石的療效明顯優于傳統外科手術，主要是因為ERCP術中是通過十二指腸鏡經過十二指腸乳頭開口進入膽管，僅需在乳頭括約肌處依據膽總管結石大小做一相應切口，方可取出結石并解除梗阻，有微創和高效特點，可見該術取石成功率高、臨床癥狀緩解快且術后機體功能恢復快[12]。在減輕機體炎癥反應方面，本分析結果表明治療后僅對照組IL-6、IL-1、TNF-α升高，且觀察組IL-6、IL-1、TNF-α較對照組明顯低，提示ERCP治療膽總管結石在減輕患者炎性反應方面的積極作用較膽總管切開取石術更為明顯，這與既往文獻報告的觀點一致[13]。在手術安全性方面，本分析結果指出觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，表明ERCP手術安全性高于膽總管切開取石術，這與早期學者研究報告的觀點相符[14]。

綜上所述，ERCP治療膽總管結石的臨床療效明確，其可作為膽總管結石患者一種安全有效的手術方案。