不同入路人工全髖關節置換術治療高齡老年股骨頸骨折的短期療效觀察

謝光文，羅加龍，賀 杰，王 艇

(四川省金堂縣第一人民醫院/四川大學華西醫院金堂醫院骨科，四川 金堂 610400)

股骨頸骨折多見于骨質疏松人群，為老年人常見骨科疾病。目前人工髖關節置換術被作為高齡患者股骨頸骨折治療的首選方法，具有術后肢體功能恢復快、臥床并發癥較少等優點，對年齡≥60歲老年股骨頸骨折患者具有較好的臨床療效[1]。傳統髖關節置換術常以后外側入路，但該入路方式手術切口較大，術中需切斷相關肌群，術后較易發生脫位[2]。微創入路方式具有失血量小、切口小等優點，其中SuperPATH入路是指經皮穿刺輔助，保留關節囊及外旋肌群的全髖關節置換術，該入路方式可在保證患者手術效果及術后快速恢復的情況下，減少術中出血，保留所有關節囊及肌群，降低術后關節脫位等并發癥的發生率[3]。目前微創SuperPATH入路方式在國內開展時間尚短，與傳統入路方式治療效果的差異尚需大量臨床研究驗證。本研究分析了我院2015年1月至2018年1月收治的采用微創SuperPATH入路與傳統后外側入路方式治療的高齡股骨頸骨折患者的臨床資料，以探究兩種入路方式治療的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的92例高齡股骨頸骨折患者。納入標準：年齡≥75歲；經X射線片或CT檢查診斷為股骨頸骨折，骨折類型為Garden III、IV型[4]；骨折發生與手術間隔小于2周；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：合并脊髓損傷、神經損傷癥狀患者；合并重要器官功能障礙及惡性腫瘤患者。其中39例經微創SuperPATH入路行人工全髖關節置換術(SuperPATH入路組)，53例經傳統后外側入路行人工全髖關節置換術(后外側入路組)。SuperPATH入路組男22例，女17例；年齡75～86歲[(81.16±3.46)歲]；骨折Garden分型：III型15例，IV型24例。后外側入路組男32例，女21例；年齡76～88歲[(81.35±3.37)歲]；骨折Garden分型：III型22例，IV型31例。兩組性別、年齡、骨折分型等資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者術前均行常規影像學檢查及適應證評估，制定詳細手術方案，待具備良好的手術指征后擇期行髖關節置換術。①后外側入路組：取健側臥位，沿患側髖關節后側入路作10～15 cm弧形切口，切口自髂后上棘外下方約5 cm處始，延伸至股骨大轉子后緣，繼向股骨干方向向下延伸3 cm，逐層切開皮膚、組織及闊筋膜，鈍性分離臀大肌及臀中肌，牽引并顯露外旋肌群，于轉子間窩處切開外旋肌群，顯露并切開后側關節囊，在小轉子上方截除股骨頸，取出股骨頭。采用髓腔銼擴髓，安裝假體試模，復位后屈曲、外展、外旋，待松緊滿意后取出試模，安裝股骨頭假體，復位髖關節。復位滿意后放置負壓引流管，修補外旋肌群逐層縫合。②SuperPATH入路組：取側臥位，曲髖45°，內旋10～15°，患肢足部置于襯墊上。以大轉子頂點約1 cm處起，沿股骨軸線作長約6～8 cm弧形切口，切開皮膚、組織，鈍性分離臀大肌、臀中肌，外展、外旋髖關節，使外旋肌松弛，將梨狀肌向后牽引，臀小肌向前牽引，以暴露髖關節囊。將關節囊自股骨頸鞍部切開，延伸至盂唇上緣。在股骨頸處截骨，取出股骨頭，屈曲內收髖關節以暴露股骨頸鞍部，采用開孔器自股骨頸鞍部作可供髓腔銼進入的通路，刮匙刮除大轉子內側壁，采用大轉子鉸刀擴大髓腔近端，擴髓后用擺鋸截除剩余股骨頸。打入金屬PR假體，選擇合適的頭、頸假體，股骨頸假體安裝后將股骨頭與股骨頸復位，復位良好后沖洗傷口，縫合關節囊后縫合傷口。

兩組患者術后均給予術后抗感染藥物治療，拔除引流管后可根據患者自身情況指導進行下肢肌肉收縮訓練及康復功能訓練，術后2～3 d可開始逐步下床借助助步器進行行走訓練。

1.3 觀察指標記錄切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、術后下地時間及住院時間；記錄患者圍手術期不良反應發生情況及術后3個月內并發癥發生情況。術后2周及術后1、3個月時采用Harris髖關節評分[5]進行患者關節功能恢復情況評價。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0進行數據處理與分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較行獨立樣本t檢驗，重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較后外側入路組手術時間短于SuperPATH入路組，切口長度、術中出血量、術后引流量高于SuperPATH入路組，術后下地時間及住院時間長于SuperPATH入路組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 兩組術后髖關節功能評分情況比較兩組術后均進行隨訪，后外側入路組術后2周及1個月時髖關節功能評分低于SuperPATH入路組(P< 0.05)，術后3個月時兩組間差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術后髖關節功能評分情況比較 (分)

2.3 兩組圍手術期不良反應及并發癥發生情況比較后外側入路組1例出現下肢深靜脈血栓，2例出現傷后滲血(停用抗凝藥物1d后滲血停止)；SuperPATH入路組1例出現傷后滲血，兩組均未出現關節脫位、神經損傷及圍手術期死亡等嚴重并發癥，兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

3 討論

股骨頭置換術、內固定術及全髖關節置換術為股骨頸骨折治療常見術式，對于高齡骨折患者來說，內固定術具有較長的臥床時間，易增加臥床并發癥的發生率，全髖關節置換術可進行早期康復鍛煉，盡早恢復患肢功能，因此被廣泛用于高齡股骨頸骨折患者治療中。隨著外科技術的不斷發展，全髖關節置換術傳統后外側入路方式手術切口及術中出血等情況較以往雖有所減小，但部分患者仍不可避免需切除部分或全部外旋肌群及關節囊，使關節整體穩定性大大下降，后期可增加髖關節術后脫位可能性，相對延長患者術后康復及下床時間。SuperPATH微創全髖關節置換術為全球首創快速康復手術技術，該技術重點在于保護全髖關節置換術中的軟組織，以達到使患者快速康復的目的，此術式避免傳統手術需剝離關節面后方起穩定作用肌群的缺點，可盡可能保證肌群的完整及關節的穩定，使患者更快恢復地下行走及日常生活[6]。

本研究以圍手術相關指標、術后髖關節功能及術后并發癥等方面分析兩種術式對高齡股骨頸骨折的治療效果，結果顯示，與傳統后外側入路方式比較，SuperPATH入路方式患者除具有較長的手術時間外，手術切口、術中出血量、術后引流量及下地時間、住院時間均明顯優于傳統手術患者，提示經SuperPATH全髖關節置換術具有創口小、出血量少、術后恢復快等優點。這一結果與韓杰[7]、佟大可[8]等研究結果一致。分析其在術后恢復方面的優勢，除SuperPATH入路方式可保留起穩定功能的肌群及關節功能外，SuperPATH入路方式具有較小的創口及較少的出血量，減少手術對機體內環境的干擾，促使患者術后更快恢復。術后髖關節功能恢復方面，在術后2周及術后1個月時，SuperPATH入路具有更高的髖關節功能評分，而術后3個月時兩種入路方式差異不明顯，提示SuperPATH入路對早期髖關節功能恢復具有一定的優勢，可能與SuperPATH入路可更早進行功能鍛煉有關。既往關于兩種入路方式對短期內髖關節功能恢復的影響研究存在一定差異，韓杰等[7]證實術后3個月經SuperPATH全髖關節置換術患者髖關節功能評分顯著優于常規外側入路全髖關節置換術；而袁宏謀等[9]則研究證實，經SuperPATH全髖關節置換術患者術后2周及1個月時髖關節功能評分顯著優于后外側入路方式，而兩種入路方式在術后3、6個月時未見明顯差異，本研究與后者研究結果一致，與部分研究存在差異的原因可能與研究對象病情、術后鍛煉時間等差異造成。除髖關節功能，圍手術期不良反應及術后并發癥也為療效判斷的重點內容，本研究主要并發癥為深靜脈血栓形成及傷口滲血，深靜脈血栓形成及傷口滲血為術后抗凝不當引發，臨床上可通過嚴密監視患者血栓形成情況及傷口情況進行預防后對癥治療，兩組患者均未見關節脫位及神經損傷等嚴重并發癥發生，與既往報道后外側入路方式具有較高的關節脫位風險不符[10]，這一結果可能為術后功能鍛煉時間差異所造成。

盡管本研究與其他類似研究均證實經SuperPATH全髖關節置換術對高齡股骨頸骨折患者具有更好的短期療效，但其作為一種新興技術，尚處于起步階段，且部分研究報道其可受到部分器械的限制，影響其廣泛使用，臨床上其更為遠期的療效仍有待大量臨床研究證實。