“家庭-門診-病房”醫護一體化管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

曾嘉濤，杜月君，陳 紅，石 娟，張士放，陳麗容，汪海燕

(成都市第二人民醫院呼吸內科二病區，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見疾病，以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。近年來COPD的致死率和發病率已躍升為全球人群死亡原因的第四位，并成為世界疾病經濟的主要負擔[1，2]。我國是COPD的高發病國家，在COPD患者的護理問題上僅局限于病房護理和對癥護理，缺乏全程、全方位、個體化的管理模式[3～5]。本研究針對目前COPD患者對疾病自我預防和管理能力的缺乏，建立了“家庭-門診-病房”醫護一體化管理模式，探討該模式對COPD患者的臨床療效、生活質量、住院期間及院外治療花費等的影響。現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年1月至2016年8月我院呼吸內科住院收治的COPD患者共280例，其中男154例，女126例。入選標準：①門診和病房確診的穩定期重度、極重度COPD患者，診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修訂版)》[6]。②年齡≥40歲，吸煙≥20包/年，目前已戒煙者。③處于疾病穩定期。④具有一定文化程度，能夠理解、配合本試驗。排除標準：①哮喘、過敏性鼻炎患者、血嗜酸粒細胞升高患者、急性呼吸道感染患者。②有心血管疾病的患者。③其它系統疾病可能影響試驗的結果，或影響患者參加試驗的能力。④實驗室檢查及生命體征異常者。⑤使用β受體阻滯劑。⑥有長期酗酒史或藥物濫用史等可能干擾患者對治療的依存性的情況。⑦正在參加或計劃參加某一強化COPD康復計劃的患者。⑧試驗前4周，或者在本研究的觀察期內有COPD病情加重的患者。⑨可逆性試驗中，用糖皮質激素、β2受體激動劑等支氣管擴張劑后FEV1≥正常預計值80%。按照隨機數字法分為試驗組對照組各140例，兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。所有研究對象均知情同意，并由患者本人簽署了知情同意書。

表1 治療前兩組患者的一般資料比較

1.2 方法兩組均采用中華醫學會COPD學組關于《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修訂版)》所推薦的治療方案為基礎，醫師根據患者病情制定適合患者的藥物治療計劃，均選自指南分級治療所推薦的藥物，兩組患者均接受相同的患者教育，嚴格戒煙，定期監督患者的呼吸鍛煉情況。試驗期間若出現COPD急性加重，在研究單位指導下根據病情需要住院治療，住院治療期間兩組均無藥物使用限制。不同的是試驗組在此基礎上給予“家庭-門診-病房醫護一體化”全程綜合干預管理模式，包括：①建立COPD患者的健康檔案數據庫；②電話網服務模式；③患者-醫護協作小組模式通過用藥指導、心理疏導、營養輔導、康復鍛煉、健康教育等方式對患者進行全程、全方位、個體化治療及護理；④建立家庭-門診-住院醫護一體管理綠色通道。

1.3 觀察指標試驗觀察指標包括：肺功能(FEV1/FVC)、COPD急性加重次數、自我護理能力(根據自我護理能力表進行評分)[7]、6分鐘步行實驗(6MWD)、呼吸困難指數(MRC評分)[8]、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT評分)[9]、治療費用。MRC評分是對患者運動后的呼吸狀況進行分級，評分越高呼吸困難越重，正常人為1級。CAT評分是通過評估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動能力進行評估，觀察慢阻肺對患者的影響。總分40分，評分越高代表病情越嚴重。若患者CAT評估2次測試時間的差異≥2分，即可提示疾病加重或者癥狀改善。參照潘玲等[10]制作的護理滿意度調查表，包括服務態度、操作水平、責任心以及整體服務水平四個方面，評價分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=非常滿意 + 滿意。兩組患者共隨訪18個月。

1.4 統計學方法均采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組患者呼吸相關臨床指標比較差異無統計學意義(P> 0.05)。隨訪18個月，試驗組治療后的COPD急性加重次數、MRC評分、CAT評分及治療費用均顯著低于對照組，肺功能及自我護理能力評分均顯著優于對照組(P< 0.05)，見表2。試驗組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=19.672，P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后臨床相關指標比較

表3 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

COPD對人類的健康生活帶來了極大的威脅，已成為目前公認的重大公共健康問題[10]。COPD患者的主要病理生理改變是不完全可逆的進行性氣流受限[11]。有效的疾病治療管理模式是減緩疾病進展的前提，可以提高患者的治療依從性，進而提高疾病治療效率，減少急性加重的發作頻率和嚴重度，維持病情穩定，提高患者的生活質量，降低患者的醫療費用，并促進醫護患關系。目前，國內對COPD患者管理模式缺乏連貫、全面和系統性，導致患者治療依從性差，進一步造成了本病的預后性差。因此，根據COPD患者特殊的病理生理學特點采用“家庭-門診-病房”醫護一體化管理模式。該模式是采用專業醫護團隊人員從入院就有計劃地向患者及家屬提供適當的健康指導，增強對COPD的長期防控能力。

“家庭-門診-病房”醫護一體化管理模式通過建立COPD患者電話服務網、成立患者-醫護協作小組、構筑門診-住院綠色通道，對COPD患者施行從家庭到門診，再到住院的一系列流程化管理，可使患者得到全程、全方位、個體化的治療護理服務，有利促進醫護患交流，提高患者的治療依從性，保證治療方案的切實貫徹執行，可以延緩甚至遏制 COPD病情的進一步惡變，提高了戰勝病魔的信心。此外，通過該模式能夠幫助患者形成良好的生活習慣健康的生活方式，戒煙限酒，緩解患者的長期焦慮、煩惱、緊張、恐懼、多疑、消極的負面情緒[12]，在一定程度上提高了患者的生存質量、護理滿意度及患者的自我護理能力。

近年的調查研究顯示COPD的患者知曉率仍然較低，會對疾病的治療產生嚴重的影響，應加強患者教育，提高疾病的知曉率[13，14]。生活質量的高低最能代表患者對疾病以及治療對其生理功能、心理健康和生活等方面影響的綜合評定指標[15]。隨著我國的醫療水平的改善，該模式更加體現了家庭和門診衛生服務在促進疾病康復與健康狀況持續改善中的重要作用[16]。以往對患者的教育僅限于住院患者，對于患者在院外的自我管理教育缺乏監管。本模式將醫生、責任護士及患者組成管理教育小組，并建立 COPD 護理日志，形成了 COPD 患者從住院、門診到家庭有評估、有計劃、有追蹤、有反饋的連續不間斷健康自我管理教育體系[17]。同時本研究希望實現“家庭-門診-病房”醫護一體化管理，推動專科疾病健康教育向規范化、專業化的過渡期護理模式轉變，保證患者出院后醫療保健信息和護理服務不中斷，滿足健康需求。護理中，給予患者心理干預是必要的，通過有效的護理，幫助患者放松，消除患者緊張情緒，緩解疲勞，恢復心情的平靜，增強患者戰勝疾病的自信心。本研究結果顯示，試驗組患者滿意度明顯高于對照組。通過對入組患者的定期監測我們發現試驗組COPD患者通過“家庭-門診-病房” 醫護一體化管理模式，加強了醫患溝通，使患者能夠更加理解在疾病的不同階段，即院內院外治療中的醫療護理活動的意義，患者的依從性和配合度也顯著提高。本模式的患者在院外可以自行進行呼吸功能鍛煉、氧療、運動耐力鍛煉等，減少了COPD急性發作次數，進一步延緩了疾病的惡化，顯著改善患者的肺功能、自我護理能力。同時，顯著降低了COPD急性加重次數、MRC評分、CAT評分、治療費用。

綜上，“家庭-門診-病房”醫護一體化管理模式在COPD中應用為治療的效果提供了可靠的保障，提高患者的治療依從性，減少COPD急性加重的發作頻率，顯著改善了患者的生活質量，同時顯著降低患者的醫療費用，在臨床護理中應進一步推廣應用。