3.0 T高分辨磁共振T2加權成像及擴散加權成像序列在直腸癌術前TN分期評估中的應用

董阿敏，柏根基，馮鶴云

(江蘇省淮安市第一人民醫院核磁共振室，江蘇 淮安 223300)

現代飲食結構和生活習慣的改變使得直腸癌發病率越來越高[1]，直腸癌診斷和治療已引起社會廣泛關注。外科手術是當前直腸癌主要治療方法，術前對直腸癌分期進行有效評估是選擇手術方式及輔助治療方案的重要依據，對改善患者預后有重要意義[2，3]。3.0 T 高分辨磁共振(HR-MRI)空間分辨率高，圖像清晰，為癌癥診斷重要方法之一，除常規序列掃描外，擴散加權成像(DWI)序列亦可較好顯示直腸結構和腫瘤侵犯情況[4]。本研究對我院59例直腸患者臨床資料進行分析，探討3.0 THR-MRI T2加權成像(T2WI)及DWI序列在直腸癌術前TN分期評估中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2018年1月于我院進行治療的59例直腸癌患者，其中男40例，女19例，年齡35～79歲[(58.26±10.17)歲]。納入標準：①經手術病理檢查確診為直腸癌；②預計生存期>3個月；③患者精神狀況正常，不存在認知和交流障礙。排除標準：①不符合直腸癌診斷標準；②存在精神認知障礙；③無法進行病理活檢。本次研究通過醫院倫理委員會審批，59例患者均于術前進行3.0 THR-MRI T2WI和DWI序列掃描，手術獲取病理標本并進行病理活檢。

1.2 方法患者檢查前2 h進行清潔灌腸，MRI儀器為美國GE 3.0 T HR-MRI掃描儀，16通道腹部線圈，均行T1WI、T2WI和DWI掃描，軸位T1WI序列掃描參數：TR/TE 430 ms/10 ms，視野(FOV)300 mm×300 mm，層厚/層間距5 mm/0.5 mm，矩陣300×234；軸位T2WI序列掃描參數：TR/TE 4000 ms/100 ms，FOV 300 mm×300 mm，層厚/層間距6 mm/0.6 mm，矩陣312×400；矢狀位T2WI序列掃描參數：TR/TE 5000 ms/100 ms，FOV 250 mm×250 mm，層厚/層間距 3 mm/0 mm，矩陣400×400；斜軸位T2WI序列掃描參數：TR/TE 5000 ms/100 ms，FOV 160 mm×160 mm，層厚/層間距 3 mm/0 mm，矩陣256×256；DWI序列掃描參數：TR/TE 4500 ms/9.3 ms，b值=0、1000，FOV 280 mm×340 mm，層厚/層間距4 mm/1.5 mm，矩陣198×198，DWI掃描時間為87 s。

1.3 圖像分析及評價標準在圖像工作站中處理掃描數據，由2名經驗豐富(工齡>10年)的放射科醫師閱片，閱片內容包括直腸結構特點、腫瘤病灶信號特征、侵潤范圍、程度、周圍組織器官狀態等，最終以取得一致性意見為準。根據美國腫瘤研究聯合會和國際抗癌聯盟制定的第7版《AJCC腫瘤分期手冊》分級標準進行T分期和N分期[6]，T1期：腫瘤位于黏膜下層，未侵犯固有肌層；T2期：腫瘤侵犯但未穿透固有肌層；T3期：腫瘤穿透固有肌層，周圍脂肪可見腫瘤；T4期：腫瘤發生轉移，侵犯周圍盆腔器官(子宮、膀胱、前列腺等)。N0期：未發生區域淋巴結轉移；N1期：直腸周圍區域淋巴結轉移1～3個；N2期：局部淋巴結直徑≥8 mm，直腸周圍區域淋巴結轉移個數≥4個。

2 結果

2.1 手術病理結果59例患者手術病理顯示癌癥類型為管狀腺癌31例、黏液腺癌19例、乳頭狀腺癌9例，病灶形態為呈環周浸潤34例、呈環周菜花型15例、呈局限腫塊樣10例，分化程度為高分化3例、中分化46例、低分化10例，T1期、T2期、T3期及T4期分別為4例、6例、45例和4例，N0期、N1期及N2期分別為35例、15例、9例。

2.2 3.0 THR-MRI表現HR-MRI圖像可見不規則環狀增厚腫物影，T1WI呈稍低信號，T2WI呈等或高信號，DWI呈明顯高信號。7例直腸黏膜層中斷，但未穿透固有肌層；45例固有肌層穿透，周圍脂肪和軟組織受累，可見結節狀或斑塊狀異常信號。10例周圍臟器受侵(子宮3例、膀胱4例、前列腺3例)。T1期、T2期、T3期及T4期分別為3例、7例、45例和4例，N0期、N1期及N2期分別為31例、18例和10例。

2.3 3.0 THR-MRIT2WI及DWI掃描對直腸癌術前T分期診斷價值直腸癌3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描與手術病理T分期診斷結果見表1。3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描對直腸癌術前T分期診斷總準確度為91.53%(54/59)。其中T1期靈敏度為75.00%，特異度為100.00%，準確度為98.31%；T2期靈敏度為66.67%，特異度為94.34%，準確度為91.53%；T3期靈敏度為95.56%，特異度為85.71%，準確度為93.22%；T4期靈敏度為100.00%，特異度為100.00%，準確度為100.00%。

表1 直腸癌3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描與手術病理T分期診斷結果 (n)

2.4 3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描對直腸癌術前T分期診斷價值直腸癌3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描與手術病理N分期診斷結果見表2。3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描對直腸癌術前N分期診斷總準確度為84.75%(50/59)。其中N0期靈敏度為85.71%，特異度為95.83%，準確度為89.83%；N1期靈敏度為80.00%，特異度為86.36%，準確度為84.75%；N2期靈敏度為88.89%，特異度為96.00%，準確度為94.92%。

表2 直腸癌3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描與手術病理N分期診斷結果 (n)

3 討論

目前對于滿足手術條件的直腸癌患者，首選外科手術治療，可以控制癌癥進展，延長患者生命周期[5]。為有效評估患者手術指征和手術風險，選擇最佳手術方案，改善其預后，術前需進行精準評估。直腸超聲內鏡(EUS)是評估直腸癌腫瘤浸潤程度的重要方法，但是不能較好顯示腫瘤侵犯周圍臟器和組織以及腫瘤轉移情況，且對受檢者要求較高，若是管腔狹窄，則探頭難以通過[6，7]。李天梁等[8]研究顯示，EUS對直腸癌遠處轉移診斷效果不如電子計算機斷層掃描(CT)。CT在直腸癌診斷中應用較廣，但其會對患者造成放射損害，且庫雷志等[9]研究表示，CT對直腸癌術前T分期診斷總準確率僅為67.50%。

3.0 THR-MRI掃描快速且準確，無人體輻射損害，其中軸位T2WI序列能夠明顯提高病變和周圍組織結構空間分辨率，相關研究[9，10]表明，3.0 THR-MRI能夠清晰顯示直腸壁黏膜層、黏膜下層與肌層結構，有效評估腫瘤浸潤深度。而DWI掃描可提高病變與正常組織對比效果，直觀顯示病變和受侵腸管范圍以及淋巴結轉移情況[11]。本次所選59例患者3.0 THR-MRI T2WI及DWI序列掃描對直腸癌術前T分期診斷總準確度為91.53%，而閆咪等[12]研究結果顯示，3.0 THR-MRI常規序列結合DWI序列掃描對直腸癌術前T分期診斷總準確度為93.27%，與本結果相近。此外，本結果中T1期、T2期、T3期和T4期靈敏度分別為75.00%、66.67%、95.56%、100.00%，準確度分別為98.31%、91.53%、93.22%、100.00%，顯示3.0 THR-MRI T2WI及DWI序列掃描對T1期、T2期診斷靈敏度低于T3期和T4期，分析原因，早期直腸癌位于黏膜下層或侵犯但并未穿透固有肌層，直腸外壁未受到累及，而當外壁發生炎癥反應時，MRI圖像會受到影響，容易誤判[13]。另一方面，T1期和T2期對術前輔助治療無影響，且治療方案相同，故而T1期和T2期分期對后續治療無較大影響，然而T3期和T4期腫瘤術前需進行輔助治療，還要預選術后治療方案，且多數直腸癌患者進行檢查時，腫瘤T分期為T2期和T3期，因此需要有效區分T2期和T3期。劉芳等[14]研究表示直腸癌T2期和T3期分辨困難度較高，本次研究對T2期和T3期相互誤診的病例圖像進行分析，發現T3期患者MRI圖像直腸固有肌層邊緣可見短毛刺樣異常信號，但由于病例數較少，因此還無法得出明確結論，但可考慮將其作為T2期、T3期區別指標。本結果還顯示，3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描對直腸癌術前N分期診斷總準確度為84.75%，而安景皎等[15]研究結果顯示其對N分期總準確度為83.61%，與本次結果非常接近。對N0期、N1期、N2期診斷信效度進行比較，顯示N0期和N1期靈敏度、特異度、準確度均低于N3期，表明3.0 THR-MRI T2WI及DWI掃描對N3期診斷信效度更高。對誤診病例圖像進行分析，發現分期不足者腫瘤未見淋巴結腫大，因部分容積效應而難以評估其病灶內信號，而分期過度者腫瘤較遠處可見明顯增大淋巴結，信號不均勻，誤診為淋巴結轉移，實則為淋巴結良性增生。因此對于是否發生淋巴結轉移，3.0 THR-MRI T2WI及DWI序列檢查暫時還不能確認。

綜上所述，3.0 THR-MRI T2WI及DWI序列掃描對直腸癌術前TN分期評估準確率較高，臨床可其作為直腸癌患者術前檢查首選評估方法。