自體肝移植技術治療晚期肝泡型包蟲病16例臨床療效分析

王 燚，張 宇，，鄧紹平，楊 沖，楊洪吉，劉 軍，周 果，先 迪

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis HAE)在我國多發生在西藏、甘孜州等畜牧地區，其生長方式與惡性腫瘤類似，故有“蟲癌”之稱[1]。據報道大多數未經過治療的患者10年死亡率高達94%[2]。已往的異體肝移植方法是治療晚期包蟲病的重要方法，但其供體器官短缺、術后需終身服用免疫抑制劑等缺點限制該技術的應用[3，4]。對于晚期包蟲病患者來說半離體肝或離體肝切除技術聯合自體肝移植可能是理想的治療方法[5]。1988年Pichlmayr團隊首次采用完全離體肝切除聯合自體肝移植術完成了肝癌切除[6]，同年吳孟超首先提出了部分離體(半離體肝切除)設想[7]。自2011年溫浩團隊首次報道采用離體肝切除技術聯合自體肝移植治療HAE以來[8]，國內多個中心采用該技術治療HAE，并取得了較好的效果[4，9]。我中心自2017年1月至2018年11月采用該技術治療晚期肝泡型包蟲病患者，效果良好。現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年11月我中心采用(半)離體肝切除聯合自體肝移植技術治療晚期HAE患者16例，其中男8例(50%)，女8例(50%)，年齡18～64歲。患者主訴以皮膚鞏膜黃染4例，上腹部反復不適8例，肝泡型包蟲病術后復發3例，聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatetomy，ALPPS) I期術后1例。術前患者Child-Phgh分級A級14例，B級2例，吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)大于10%1例，ICGR15小于10%14例。患者的術前資料如表1。

表1 患者基本情況

1.2 術前評估及處理對于所選取的患者術前均常規行保肝、營養支持等對癥治療。對于合并梗阻性黃疸的患者，術前行經皮肝穿膽道引流術(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，使總膽紅素降至正常水平上限2倍以下，對于合并慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療，使HBV-DNA控制在10E4以下；所有患者完善胸腹部增強CT、增強MRI、超聲造影、三維重建技術等多種影像學檢查(圖1a)。三維重建提示病灶均侵犯肝上-肝后腔靜脈，預計術中無法行在體切除。此時應用三維重建技術計算剩余肝臟體積(圖1b)，應用華西標準肝體積公式，評估是否符合最低移植肝臟體積要求[10]。

1.3 手術方法患者麻醉后逐層進腹；解剖第一、第二肝門，根據膈肌、心包、腎等侵犯程度行聯合臟器、組織切除或修補術；在體切除部分包蟲病灶。8例患者行半離體肝切除聯合自體肝移植：據包蟲病灶1～2 cm做切肝線，連接至第二肝門處，依次分離阻斷第一肝門的肝動脈、門靜脈、肝下腔靜脈、肝上腔靜脈；在肝上腔靜脈、肝下腔靜脈分別放置芯耳鉗，于兩鉗之間離斷下腔靜脈；將肝臟下翻至切口，使肝臟后方完全顯示，將病灶和腔靜脈后方的病灶一并切除，盡量保留肝短靜脈，重建肝靜脈。8例患者行離體肝切除聯合自體肝移植：①應用間隙阻斷肝蒂法，據包蟲病灶1～2 cm做肝切線盡可能劈裂多余病肝；②于肝上、肝下腔靜脈放置心耳鉗阻斷并切除肝上下腔靜脈完整移除病肝；③行人工血管臨時轉流術：門靜脈-人工血管端-側吻合(圖1c)；④全肝離體后立即置于-4 ℃的修肝盆中，用4 ℃的3000 mlUW液從門靜脈持續灌注健側肝臟，劈裂余下病肝組織；⑤部分患者用已取好的大隱靜脈、肝圓韌帶等重建材料，對健側肝臟血管行重建修補，重建肝臟流出道；⑥將修整好的健側肝臟行背駝式肝移植(圖1d)。

圖1 特殊病例手術資料圖 a.術前CT；b.行三維重建，結果提示肝左內葉與右前葉區域巨大包塊，侵及腔靜脈；c.行人工血管臨時轉流術；d.行背駝式肝移植+膽常吻合術

1.4 收集指標及隨訪收集患者的相關輔助檢查結果、病理學資料、手術記錄。術后以門診復查及電話通知隨訪，隨訪患者的影像學資料及實驗室結果及患者生存狀況，時間截止為2018年11月。

2 結果

16例患者手術時間為8～17.2 h[(11.5±3.1)h]，術中輸血0～28 U[(8.2±8)U]，術中失血500～10000 ml[(2253±842.5)ml]，術后住院時間5～50d[(15±13)d]。16例手術患者中15例成功轉入普通病房治療；1例患者失血性休克、MODS導致死亡；未發生術后并發癥9例；發生術后并發癥6例，其中3例出現胸腔積液合并肺部感染，1例出現膽漏，2例出現黃疸。15例患者給予相關對癥治療后均康復出院，其中1例術后5月死亡。所有病理診斷均為肝棘球蚴病，患者術后恢復結果見圖2～4。截止2018年11月15例患者均獲得隨訪，患者出院后均長期服用阿苯達唑片抗包蟲治療，定期復查肝腎功能、上腹部增強CT、MRCP。隨訪的15例患者中均未發現肝包蟲病復發，1例死亡。

圖2 術后丙氨酸氨基轉移酶恢復情況

圖3 術后天門冬氨酸氨基轉移酶恢復情況

圖4 術后總膽紅素恢復情況

3 討論

3.1 術前三維重建評估及術中盡量在體劈裂病肝

半離體/離體肝切除聯合自體肝移植技術是肝膽外科中較復雜的手術，手術難度大、技術要求高，術前影響評估非常重要。最新的三維重建技術在自體肝移植技術上目前應用較廣泛，它可以構建肝臟三維模型(圖2)，并在模型中設計虛擬手術，評估手術效果，優化手術方案，提高手術的精準性和成功率[11，12]。半離體/離體肝切除聯合自體肝移植是肝切除和肝移植為基礎，術中病肝的劈裂和肝臟的離體是重要的步驟[13]。本組16例患者均采用“在體優先原則”，術中盡量劈裂病肝，切除病灶，保留有功能無包蟲侵犯的肝臟。肝臟內有較小的血管及膽管，在體切除時，可以根據創面的滲血及膽漏的情況對膽管、血管及肝臟斷面行修補止血。若全部離體劈裂切除病肝，由于修肝時無法明確滲血及膽漏情況，可能在肝臟回植后發生不可控制的大出血，術后發生膽漏可能性較高；而且長時間的無肝期可影響血液動力學穩定性；增加血氨在體內濃度。根據本中心進行的16例臨床經驗，建議行此手術時盡量在體切除劈裂病肝，縮短手術時間，減少術后出血、膽漏、肝性腦病的發生率。另外，在“后臺”手術中，我們也嘗試將吲哚青綠熒光顯像技術運用于肝斷面膽漏和出血的檢查。由于熒光顯像非常醒目，放大效應明顯，對目標部位的顯示非常敏感清晰。我們初步經驗顯示，利用吲哚青綠熒光顯像技術，可以幫助醫生在“后臺”手術更為精準地修補肝斷面，進一步減少植肝后肝斷面膽漏和出血的風險。

3.2 血管修復重建材料的選擇血管重建是半離體/離體肝切除聯合自體肝移植技術的重要步驟，血管修復重建材料確是手術的重要一環。大隱靜脈是不錯的選擇，取材方便，可匹配不同管徑的血管且可縱行剖開并排整形或螺旋整形，制成補片更好的與血管匹配；它屬于自體血管，無排斥反應，血栓發生率低。Chen等[14]在活體肝移植中利用大隱靜脈行剖開拼接整形重建門靜脈，近年來王文濤等團隊[4]將大隱靜脈作為常規血管重建材料，本案中多例行自體肝移植案例均取患者自體大隱靜脈行修補重建血管，術后復查B超均未發現腔內血栓。腸系膜下靜脈亦屬于自體血管，本中心部分取患者部分腸系膜下靜脈，修整后行門靜脈重建，術后復查未見明顯血栓形成。人工血管也常常作為血管修復重建材料，人工血管來源廣，易保存，可根據血管內徑選擇匹配型號，但需長期服用抗凝藥預防血栓形成[15]。本案例中人工血管多用來帶替腔靜脈，術后長期服用華法林，術后復查未見血栓形成。肝圓韌帶仍是血管重建材料的可靠選擇。肝圓韌帶管壁的主要成分有膠原纖維、彈力纖維和平滑肌，有著正常血管壁的結構特征。Ribbe等[16]表明肝圓韌帶管腔有潛在腔隙，可擴張再通且再通的管腔含內皮細胞，有著抗血栓的作用。2010年Saiura[17]報道在肝臟腫瘤切除術中利用肝圓韌帶作為修補補片行肝靜脈重建，術后效果良好；在成人同種異體肝移植手術中，Sato等[18]，利用受體的肝圓韌帶行門腔“H”分流術，預防肝移植后小體積肝綜合征。而本研究中有1例患者應用肝圓韌帶修補重建肝靜脈，術后復查未見血栓形成。

3.3 ALPPS聯合自體肝移植技術在復雜泡型包蟲病的應用本研究1例患者是ALPPSI期術后6月后再次行二次手術，一期術前多影像系統提示肝內外多發包蟲病灶，肝中、肝右靜脈、部分門靜脈分支均被包蟲包裹。行三位重建及CT評估剩余肝臟28%，故采用分期手術方法治療，行ALPPSI期術，術后每月行腹部CT評估剩余肝臟體積，術后6月患者復查CT，剩余肝臟體積達45%，再次行自體肝移植手術。術后患者無膽漏、出血、復發等并發癥康復出院。目前原發性及繼發性肝癌，余肝體積不足者采用ALPPS術[19]，使余肝體積增大再次行肝切除術有不少的報道，但該技術適合肝臟一側有病變。對于肝臟雙側病變采用分期切除的技術少有報道[20]。對于泡型復雜肝包蟲病，尤其是肝臟雙側均有病癥的不能根治性切除的患者，許多專家認為異體肝移植術是有效的方法[3，21]，但同種異體肝移植有一定的局限性，此時采用分期治療切除肝臟，可使余肝體積達到理想程度再次行自體肝移植，避免減少術后發生肝功能衰竭的風險、并發癥，且達到根治的效果，對于復雜的泡型肝包蟲病且達到自體肝移植的適應癥但剩余肝臟體積不足時，可以采用分期切除治療多發肝包蟲病方法聯合自體肝移植達到根治性肝包蟲切除。

根治性肝切除是治療泡型包蟲病的最理想方式[22，23]。但由于種種原因，大部分患者就診時已經處于晚期，此時包蟲病灶常巨大多發且侵犯肝臟重要管道，常無法行根治性切除。半離體/離體肝切除聯合自體肝移植技術，是治療有侵犯肝靜脈匯合處、肝后下腔靜脈的腫瘤的有效可選治療措施之一[9]。根據我院16例病例的手術效果顯示，對于晚期肝包蟲患者來說，該方法是一項重要有效的方法，它不需要等待肝源，術后不需要長期服用免疫抑制劑，其經濟負擔也較異體肝移植較輕，但該方法復雜，手術時間長、術后并發癥多，因此對符合該手術方式的患者來說，術中肝臟劈裂及個體化管道重建是手術的關鍵步驟，術前精確評估、圍手術期管理、手術方式的選擇非常重要，由于實施該方法的數量有限、開展時間較短，其遠期效果還有待研究。