全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合復(fù)方血栓通與復(fù)方樟柳堿治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床效果觀察

閻 靜，孫 重，江 霞

(武漢愛爾眼科醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)屬于DR晚期，患者出現(xiàn)玻璃體積血與牽引性視網(wǎng)膜脫離癥狀，病情最為嚴重，PDR是導(dǎo)致DR患者失明的主要因素[1]。全視網(wǎng)膜光凝(PRP)是治療PDR的主要手段，其可封閉周圍視網(wǎng)膜缺血區(qū)域，抑制新生血管生成，降低患者致盲風險，但并不能完全阻止病情發(fā)展[2]。PRP聯(lián)合藥物治療可彌補單純PRP的不足，其中，復(fù)方血栓通(FXT)屬于中藥制劑，在DR疾病中具有良好的應(yīng)用效果，復(fù)方樟柳堿含氫溴酸樟柳堿與鹽酸普魯卡因，經(jīng)局部注射，藥物可直接作用于自主神經(jīng)末梢，對改善視網(wǎng)膜供血有良好療效[3]。本文研究PRP聯(lián)合FXT與復(fù)方樟柳堿在PDR患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年12月至2017年12月我院收治的80例(94眼)PDR患者，納入標準：①既往內(nèi)科診斷為糖尿病(DM)，符合WHO糖尿病診斷標準[4]，DM病程≥4年；②血糖控制良好，空腹血糖7.0～7.5 mmol/L；③經(jīng)眼底熒光素血管造影(FFA)檢查確診為PDR，并符合糖尿病視網(wǎng)膜病變國際分期[4]DR-4標準；④合并輕中度糖尿病黃斑水腫；⑤均PRP治療，手術(shù)由資歷相當?shù)尼t(yī)師完成。排除標準：①排除合并重度糖尿病黃斑水腫、青光眼、角膜病、高度近視等其他嚴重眼底疾病者；②非2型糖尿病合并外其他內(nèi)分泌紊亂者；③近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者、重大手術(shù)、急性腦血管意外者；④精神障礙者；⑤妊娠及哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。最佳矯正視力(BCVA)采用糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究視力表(early treatment of diabetic retinopathy study，ETDRS)視力表測量。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組均接受PRP治療，同時口服FXT，觀察組在此基礎(chǔ)上進行復(fù)方樟柳堿注射治療。PRP手術(shù)范圍：視盤上下、鼻側(cè)外1DD至赤道壺腹部，黃斑顳側(cè)1DD至赤道壺腹部，采用多點掃描矩陣激光機，設(shè)置“4×4”多點掃描矩陣模式，光斑直徑200～500 μm，能量300～600 mW，曝光時間0.02 s，光斑間隔一個光斑直徑，光斑總數(shù)1600～2000點，分2～4次完成，每次光凝時間間隔1～2周，所有手術(shù)均由資歷相當?shù)尼t(yī)師完成。PRP治療后服用復(fù)方血栓通膠囊(廣東眾生藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：Z20030017，規(guī)格0.5 g/粒)，三粒/次，3次/天，連續(xù)服用2個月。PRP治療24 h后，選擇患眼側(cè)太陽穴皮下注射復(fù)方樟柳堿(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20000495，規(guī)格：2 ml中含有0.2 g氫溴酸樟柳堿，20 mg鹽酸普魯卡因)，給藥2 ml，1次/天，14 d為一療程，間隔2天，連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標①ERG檢查結(jié)果：分別于首次PRP治療前24 h、治療24 h后及治療2個月后，在屏蔽室內(nèi)暗適應(yīng)條件下，采用Espion視覺電生理行ERG檢查，檢查前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗?，1 ml：托吡卡胺5 mg，鹽酸去氧腎上腺素5 mg，國藥準字：J20110007，參天制藥株式會社)充分散瞳，暗適應(yīng)30 min后，進行全視野刺激單次閃光，觀察患眼a波與b波振幅(aA、bA)。②病變情況：于治療2個月后，行眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜病變情況，包括出血斑、微血管瘤、視網(wǎng)膜硬性滲出，各病變分為減少、穩(wěn)定與增多三種情況。③視力改善情況：于治療2個月后，應(yīng)用ETDRS檢測兩組視力。④血清RBP4、hs-CRP、BMP2水平：分別于治療前與治療2個月后，取患者空腹靜脈血5 ml，檢測其血清視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)水平，RBP4測定試劑盒由天津灝洋生物制品公司提供，hs-CRP測定試劑盒由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供，BMP2試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供。⑤治療期間不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ERG檢查結(jié)果比較與治療前比較，治療后兩組aA、bA均降低(P< 0.05)；治療2個月后，兩組aA、bA水平與首次治療后比較均上升，且觀察組高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組ERG檢查結(jié)果比較 ( μv)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05；③與首次治療后比較，P< 0.05

2.2 兩組病變情況比較觀察組出血斑、微血管瘤及視網(wǎng)膜滲出情況均優(yōu)于對照組(P< 0.05)。見表3。

2.3 兩組視力改善情況比較治療后兩組ETDRS檢查視力水平均提高(P< 0.05)，且觀察組治療后視力高于對照組(t=5.98，P< 0.05)。見表4。

表3 兩組病變情況比較 [n(%)]

表4 兩組視力改善情況比較 [n(%)]

2.4 兩組血清RBP4、hs-CRP、BMP2水平比較治療2個月后，兩組血清RBP4、hs-CRP及BMP2水平均下降(P< 0.05)，且觀察組低于治療組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組血清RBP4、hs-CRP、BMP2水平比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.5 兩組治療不良反應(yīng)比較兩組均成功完成PRP治療，對照組服用FXT治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組注射復(fù)方樟柳堿后有2例出現(xiàn)口干現(xiàn)象，均于20 min后好轉(zhuǎn)，兩組治療不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.05，P> 0.05)。

3 討論

PRP可在短期內(nèi)降低眼內(nèi)促新生血管生成因子濃度、促進已形成的新生血管消退、更新視網(wǎng)膜色素上皮細胞并加快代謝產(chǎn)物排出，有效封閉視網(wǎng)膜缺血區(qū)域，防止病情惡化，降低致盲風險[5]。激光光凝聯(lián)合藥物治療已成為PDR的常見療法，本研究發(fā)現(xiàn)，PRP治療基礎(chǔ)上，配合太陽穴下復(fù)方樟柳堿注射液與口服FXT治療，可顯著減輕PDR患者患眼出血斑、微血管瘤及視網(wǎng)膜滲出等臨床癥狀，提高其視力。

FXT是常用的眼科中藥制劑，由丹參、黃芪、三七等多味傳統(tǒng)中藥材經(jīng)現(xiàn)代工藝制造而成，其藥物毒副作用小，可有效減少眼底出血、抑制微血管瘤生成，在改善視網(wǎng)膜微循環(huán)中療效顯著，已成為DR治療中的常見藥[6]。本文對照組PRP治療同時服用FXT，結(jié)果顯示患者出血斑、微血管瘤及視網(wǎng)膜滲出情況明顯減輕，視力提高，與代商鎮(zhèn)[7]研究結(jié)果相似。而中藥制劑用藥思路復(fù)雜，治療的有效性以成熟的辨證論為基礎(chǔ)，本文研究發(fā)現(xiàn)，PRP術(shù)后單純服用FXT療效有限，這可能還與FXT可作用于全身有關(guān)，其在擴張血管、改善血液供應(yīng)的同時也不可避免的降低病變部位血管灌注壓，加速局部缺血。

PRP光凝面積大，激光點數(shù)多，加上裂隙燈等診療器械光源等因素的影響，PRP治療對視網(wǎng)膜的破壞作用不容小覷[8]。ERG可從細胞水平反應(yīng)視網(wǎng)膜受到光刺激后的綜合電反應(yīng)，ERG是由負向a波與正向b波組成的雙向波，本文研究發(fā)現(xiàn)，在第一次PRP治療后，患者a、b波幅度均顯著降低，提示PRP治療對患者光感受器造成了損傷[9]。而觀察組在服用FXT的基礎(chǔ)上經(jīng)太陽穴注射復(fù)方樟柳堿治療后，a、b波振幅均顯著提高，提示復(fù)方樟柳堿對視網(wǎng)膜受損有良好的修復(fù)作用。

復(fù)方樟柳堿屬于復(fù)方制劑，屬于局部用藥，經(jīng)太陽穴注射后藥物可經(jīng)注射部位自主神經(jīng)末梢間接調(diào)整脈絡(luò)膜神經(jīng)活動，抑制脈絡(luò)膜血管活性物質(zhì)，緩解血管痙攣，改善脈絡(luò)膜血管活動，增加眼血灌注量，進而改善眼部供血狀況[10]。本文研究提示，PRP術(shù)后口服FXT聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射可有效修復(fù)PRP術(shù)后視網(wǎng)膜損傷，緩解出血斑、微血管瘤及視網(wǎng)膜硬滲出等臨床癥狀，提高患者視力。

骨形成蛋白(BMPs)成員屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族最大的成員，參與多種組織的發(fā)育、細胞增生及凋亡、細胞外基質(zhì)重塑等，有研究發(fā)現(xiàn)，BMPs可通過多途徑影響視網(wǎng)膜組織功能，參與DR進程[11]。其中，BMP2可間接上調(diào)VEGF表達，增強炎癥作用，增加人視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞血管通透性，引起視網(wǎng)膜血管損傷[12]。而RBP4是一種存在于血液中的脂肪細胞因子，屬于脂溶性維生素的載體蛋白，RBP4功能異常將導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，高水平RBP4可抑制細胞內(nèi)胰島素活性，抑制NO生成，損傷血管內(nèi)皮[12]。本文研究提示，經(jīng)治療后，觀察組血清BMP2、RBP4及hs-CRP水平均顯著降低，提示患者機體炎癥反應(yīng)減輕，DR病情得以有效控制，與王梅等[13]研究結(jié)果相似。