前列腺癌根治術患者術后尿控功能恢復的影響因素分析

黃映勤，葉 鑫，李 麗，楊春桃，李麗晶，劉 爽

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌是常見的男性惡性腫瘤，發病率約為10.33/10萬，且呈增長趨勢[1]。根治性前列腺切除術是目前治療局限性前列腺癌的主要手段，但因盆腔解剖結構尤為復雜，術后可引起一系列并發癥。尿失禁是術后常見并發癥之一，發生率為6%～20%，是臨床面臨的棘手難題，也是引起患者對是否進行手術遲疑不決的重要原因[2]。前列腺切除后患者尿控能力隨時間推移可緩慢恢復，通常情況下尿控能力可在1年內恢復，而超過1年則很難得到恢復。就解剖學角度上分析，根治性前列腺切除術后尿失禁發生與膀胱頸部切除、血管神經損傷、尿道內括約肌損傷、盆底肌彈性降低等有關，而其他相關因素至今仍不清晰[3]。本研究回顧性分析437例前列腺癌根治術患者臨床資料，分析影響術后尿控功能恢復的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年1月我院收治的前列腺癌手術患者437例，年齡44～80歲[(67.34±8.56)歲]。納入標準：①均經病理檢查明確診斷為前列腺癌；②均行腹腔鏡前列腺根治術；③臨床資料完整。排除標準：①術前已出現遠處轉移者；②腹腔鏡手術中轉開放者；③隨訪資料不齊全。

1.2 方法

1.2.1資料收集 通過查閱病例等方式，收集患者臨床資料，主要有年齡、體質量指數(BMI)、是否吸煙、是否飲酒、術前前列腺特異性抗原(PSA)最高值、前列腺體積、手術方式、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃術(PLND)實施情況、切緣情況、術后Gleason評分、病理分期及是否保留膀胱頸、最長尿道長度(MULP)、神經血管束(NVB)、有無進行后方筋膜重建、既往有無經尿道前列腺電切術(TURP)史等。

1.2.2尿失禁評價 參照Lepor等[4]標準：術后日尿墊用量不超過1塊認為尿控基本恢復，日尿墊用量為2～3片判定為輕度尿失禁，日尿墊用量超過3片判定為重度尿失禁。

1.3 統計學方法使用SPSS 20.0處理數據。計數資料比較采用卡方檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后尿控恢復情況437例患者，術后1個月尿控恢復74例(16.93%)，術后6個月尿控恢復256例(58.58%)。

2.2 單因素分析BMI≥28 kg/m2、既往TURP史者術后1個月、6個月尿控率分別低于BMI<28 kg/m2、既往無TURP史者(P<0.05)，行機器人輔助腹腔鏡手術、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建者及術后有規律提肛訓練者術后1個月、6個月尿控率分別高于對應的行腹腔鏡手術、未保留膀胱頸、未保留MULP、未保留NVB、未行后方筋膜重建者、無規律提肛訓練者(P<0.05)。見表1。

表1 影響前列腺癌根治術患者術后尿控功能恢復的單因素分析

2.3 多因素分析Logistic回歸分析顯示，BMI≥28 kg/m2、既往有TURP史為前列腺癌根治術患者術后1、6個月尿控的危險因素(P<0.05)，而機器人輔助腹腔鏡手術、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建及術后規律提肛訓練是保護因素(P< 0.05)。見表2。

表2 影響前列腺癌根治術患者術后尿控功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，在前列腺癌根治術患者術后尿失禁的評價方法上，臨床尚存在爭議。尿動力學檢查是尿失禁評價的客觀手段，但較為麻煩。近年有學者提出根據尿墊的使用量來進行尿失禁評價；還有學者提出通過稱定尿片重量來進行尿失禁評價，以提高判斷準確性，但其較難實施。此外，國際尿控協會調查問卷也是尿失禁評價的重要工具[5]。而應用最為廣泛的當屬Lepor等[4]制定的標準，即以術后尿墊日使用量不超過1片認為尿控基本恢復正常，這也是本研究采取的評價方法。本研究顯示，437例患者，術后1個月尿控率為16.93%，術后6個月尿控率為58.58%，與相關報道[6]接近。

前列腺癌根治性手術尿控恢復的影響因素眾多，主要包括客觀臨床特征、手術技巧及術后功能鍛煉等。本研究顯示，BMI≥28 kg/m2、既往有TURP史為前列腺癌根治術患者術后1個月、6個月尿控的危險因素，而機器人輔助腹腔鏡手術、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建、規律提肛訓練是保護因素，這與既往報道[7]基本相符。

肥胖是否會影響前列腺癌根治術后尿控恢復功能目前尚有爭議。Lavigueur-Blouin等[8]認為，患者術后尿控恢復與BMI無關。Sammon等[9]認為，BMI是影響患者術后尿控功能恢復的重要因素。Roermund等[10]研究顯示，BMI≥30 kg/m2患者術后尿失禁發生率為25.8%，明顯高于BMI<30 kg/m2患者(8.7%)。本研究亦表明，肥胖不利于患者術后早期尿控功能恢復，這可能與肥胖會增加手術難度有關。本研究顯示，既往有TURP史是患者術后尿控恢復的危險因素，這一點在國內相關報道中尚少見。筆者認為，既往有TURP史患者由于前列腺增生使得尿道括約肌長期受到牽拉，引起尿道括約肌松弛，從而影響尿控功能。此外，在行TURP術時，可能因切割過深，損傷尿道外括約肌而使其功能受損。

手術方式可影響前列腺癌根治術患者術后尿流動力學及尿控功能[11]。本研究顯示，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是患者術后尿控功能的保護因素。機器人輔助下腹腔鏡手術是近年前列腺癌治療的新技術，其具有三維全景視野，通過視野放大有助于手術醫師識別前列腺周圍各個解剖標志，同時器械操作更為靈活，能夠提高解剖精細度。

手術技巧也與尿控功能恢復息息相關，其中保留膀胱頸被認為是有價值的技巧之一。傳統術式切除膀胱頸同時進行重建，這將引起膀胱頸生理角度改變，從而不利于術后尿控功能恢復。Nyarangi-Dix等[12]隨訪了208例前列腺癌根治性手術患者術后尿失禁情況，結果顯示，保留膀胱經組術后6個月尿控率為88.4%，明顯高于膀胱頸重建組(68.0%)。本研究也表明，保留膀胱頸對患者近期尿控恢復有積極作用。功能性尿道屬于后尿道的重要組成，其可提高尿到靜息壓力，是決定尿控效果的重要因素之一。保留MULP即是在確保前列腺尖部完整的同時，盡量留存前列腺部尿道。術中行MULP保留，保證了殘余尿道長度，有利于膀胱尿道吻合，并可減少膀胱頸重建時所引起的損傷，這都有利于術后尿控。本研究顯示，保留MULP是患者術后尿控的保護因素，與相關報道[13]一致。有學者認為，保護NVB有利于術后尿控[14]。本研究也表明，保護NVB對患者術后尿控功能恢復有重要意義，其機制可能保證了正常神經組織結構有關。后方筋膜重建可恢復盆底筋膜的完整性，起到支撐作用，可能對尿控恢復有益。本研究顯示，術后規律提肛訓練有助于術后尿控恢復。提肛收縮訓練不僅可增強盆底肌肉力量，發揮收縮尿道之作用，還能夠促進創面炎癥消退，減輕局部炎癥水腫對括約肌的不良影響，改善局部血液循環，從而有利于尿控。

綜上所述，前列腺癌根治術后患者尿控功能恢復仍是臨床面臨的棘手難題。盡可能保留膀胱頸、MULP、NVB及行后方筋膜重建有助于尿控功能恢復，此外，機器人輔助腹腔鏡手術也是尿控恢復的積極因素；而BMI≥28 kg/m2、既往有TURP史為患者尿控功能恢復的不利因素，臨床應引起重視。本研究存在不足，即由于隨訪時間短，未對遠期尿控率及其影響因素進行分析，有待未來補充完善結果結論。