微創腓骨截骨聯合關節鏡清理治療膝骨性關節炎的療效分析

常 銳

（巨野縣人民醫院，山東 巨野 274900）

膝關節骨性關節炎多見于50歲以上的中老年人，是影響老年人活動能力及導致慢性殘疾的重要原因[1]。病因包括退變、生物力學、創傷、基因等多個方面[2-4]，其臨床癥狀主要表現為關節疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫脹、骨擦音。關節清理術（關節鏡、開放手術）雖可清除關節內增生物及進行關節面修整但不能改善內側骨間室進行性的負重壓迫；近年來采用腓段高位切除術治療伴有膝內翻畸形的膝關節內側間室骨性關節炎是在膝關節不均勻沉降理論指導下的微創手術，切口小、微創、局麻下進行，可改善內側骨間負重壓迫，多數患者疼痛即可緩解。傳統線鋸截骨穿過腓骨時極易損傷脛腓骨間靜脈叢造成大量出血不易止血。我們自制的微創截骨器為兩導引片構成，導引片為S型，前后段為半弧形內為凹槽，中段為扁平部與凹槽垂直，扁平部中心有一圓孔，兩導引片交叉后兩孔對合，穿入直釘作為軸承相連，導引片貼緊腓骨環抱可對合扣緊，線鋸輕松順凹槽穿過腓骨，避免線鋸損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經軟組織。拔除軸承，導引片可分解作為骨撬使用，暴露截骨端，節省了另外放置骨撬步驟。縮短手術時間。本研究回顧性分析2013年9月至2017年9月在本院接受關節鏡清理聯合微創截骨器腓骨高位截骨治療的80例膝內側間室骨性關節炎的患者，進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年9月至2017年9月在本院接受關節鏡清理聯合微創截骨器腓骨高位截骨治療的80例膝內側間室骨性關節炎的患者共90膝，其中男性20例（25%），女性60例（75%），年齡52～71歲，平均年齡（64±2）歲，其中雙側20例（25%），單側60例（75%），均符合納入標準。

表1 80例（90膝）患者治療前后不同時間的VAS評分、HSS評分比較（x-±s）

1.2 手術方法：患者采用腰硬聯合麻醉，仰臥位，患肢外展屈曲位。常規消毒鋪巾。驅血帶驅血后，氣囊止血帶充氣加壓至50 kPa。關節鏡采用美國施樂輝關節鏡系統。常規消毒患肢并鋪無菌巾單，置入關節鏡檢查關節情況。鏡下清理關節內病變組織。如清理增生滑膜、切除骨贅、去除即將剝脫的軟骨等。沖洗關節腔，縫合皮膚。腓骨截骨手術切口在腓骨中上1/3交界處做一2 cm切口，分離腓骨長短肌與比目魚肌間隙顯露腓骨，在腓骨小頭下方6～8 cm處，自制微創截骨器輔助線鋸穿過腓骨，導引器作為骨撬使用暴露截骨端，在導引器保護下線鋸穿入在不損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經軟組織情況下截除約2 cm長腓骨段，修整殘端并用骨蠟封閉。生理鹽水沖洗后，逐層縫合并包扎切口。術后休息3～7 d，1周恢復正常生活。

1.3 隨訪及評估：分別于術前、術后第2天、3周、2個月、5個月、12個月進行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分及美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，簡HSS評分）[5-6]。

1.4 統計學方法：應用SPSS19.0統計軟進行分析，計量資料以表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布。手術前后VAS評分結果及HSS評分結果比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義

2 結 果

2.1 一般資料比較：所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～13個月，無切口感染及血腫，切口均一期愈合。

2.2 療效評價：術前及末次隨訪VAS評分及HSS 評分符合正態分布。P＜0.01表示差異有統計學意義。見表1。

2.3 并發癥發生情況：80例患者（90膝）中有7例（8膝）出現術后足背伸（包括ā背伸及踝背伸）無力，平均24 h后足背伸肌力基本恢復正常。出院時患者正常下地行走，足背伸肌力恢復至術前狀態。有1膝在1個月后出現小腿外側截骨平面輕度疼痛（未到3個月隨訪時間），1膝3個月后出現小腿外側截骨平面輕度疼痛并持續至今。有5膝術后出現局部腫脹，2膝1個月內消退，1膝均在3個月內消退。7膝在術后出現不同程度的足背麻木感或感覺消退，3膝持續1個月，2膝持續3個月，1膝持續6個月。開展手術初期觀察到這些并發癥后本研究組進行了手術操作的改進，如局部麻醉藥物的精確注入，輕柔操作等。

3 討 論

膝關節可分為內側間室、外側間室、髕股間室，約1/3的患者在早期病變僅累計一個間室。大部分病變起自于內側間室，其中脛股關節間隙中內間隙占67%，外側占16%。在行走過程中，60%～80%的負荷經由內側傳遞，步態分析也驗證了內側間室承受的應力為外側的2.5倍。對于內側間室病變為主、外側間室及髕股間室病變輕的患者。行腓骨近端部分切除術獲得了良好的臨床療效。

自李存祥等[7]提出單純腓骨截骨術治療骨性關節炎，張英澤等[8]教授總結膝關節不均勻沉降理論，研究報道顯示出其良好的臨床療效。適用于膝內翻畸形“O”型腿的骨關節炎患者。此類患者關節內側間隙狹窄，軟骨有一定磨損，但外側間隙還屬于正常。這種關節力學的不平衡是導致關節疼痛的主因。腓骨截骨后使腓骨的支撐作用完全失效，下肢力線得到糾正，關節內側應力降低。傳統腓骨截骨線鋸穿過腓骨時極易損傷脛腓骨間靜脈叢造成大量出血不易止血。自制線鋸導引器避免了這種情況。自制線鋸導引器輔助腓段截骨，穿鋸快速，避免損傷脛腓骨間靜脈叢及其他血管神經軟組織，還可作為骨撬使用暴露截骨端，節省了另外放置骨撬步驟，縮短手術時間。術后疼痛輕，刀口無明顯滲血，愈合快。腓骨高位截骨理論上存在腓總神經損傷的風險。自制線鋸導引器輔助線鋸截骨，術中減減少神經血管損傷。關節鏡清理術治療膝關節炎的理論依據是膝關節的疼痛主要是由于關節內的滑膜增生，還有軟骨剝脫，掉到關節腔內，又引起關節腔內的炎性因子增多。二者聯合治療既能改善內側骨間室進行性的負重壓迫，又能清除關節內增生物及進行關節面修整。腓段高位切除治療膝內側間室骨性關節炎.切除后膝內側壓力減小，長期可使膝關節脛骨平臺均勻沉降，內側壓力進一步降低，疼痛緩解。關節鏡清理可減少摩擦壓力，膝內側壓力進一步減少，二者結合膝內側壓力減輕促進軟骨修復，保持長期療效。二者結合可形成良性循環增效效應，短長期療效好。以上兩種治療方法的結合既解決了骨性關節炎力學上的外部因素又改繕了膝關節腔內環境，從而達到了控制關節炎癥狀，提高生活能力和質量，推遲了人工關節置換年齡。不失為中早期骨性關節炎治療的一種有效可行的方法。本研究的局限性：①樣本量小，尚需進一步增大樣本量。②對照研究缺乏廣泛性，僅有手術前后對照，缺少與其他治療方法的對照。

關節鏡清理聯合微創截骨器腓骨高位截骨治療膝內側間室骨性關節炎微創、手術時間短、療效滿意，值得臨床推廣應用。