78例兒科纖維喉鏡的臨床應用分析

陳瓊華 鄭敬陽 林印濤 曾麗娥 林春燕 張 譚 尤玉婷

（泉州市兒童醫院呼吸科，福建 泉州 362000）

纖維喉鏡技術在兒科上氣道病變的鑒別中發揮越來越重要的作用，在一定程度上，與多種輔助檢查（如直達喉鏡，CT成像）相結合分析，相比以往，能對病情做出更準確的診斷。本研究對1年來在我科行纖維喉鏡檢查的78例結果進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年4月至2018年5月于本院呼吸內科行纖維喉鏡的患者78例，男56例（71.79%），女22例（28.21%），年齡分布為最大7歲，最小6 d。其中因聲音嘶啞檢查者50例（64.10%），喉鳴19例（24.36%），因其他原因行喉鏡9例（11.54%）：包括慢性咳嗽1例，生后哭聲弱1例，喘息2例，反復嗆咳2例，CT懷疑氣管蹼1例，咽部不適2例。

1.2 方法：術前與家屬溝通病情，簽署知情同意書。采用日本Pentax纖維支氣管鏡行纖維喉鏡檢查，根據年齡及體質量選擇不同型號內鏡，并連接顯示器及錄像系統。術前3 h禁食固體及液體食物，患兒取仰臥位，醫護人員適當固定患兒的頭部及手足等部位，在心電監護情況下，采用術前適當鎮靜（咪唑達侖0.2 mg/kg），注意患兒有無不良反應，呋麻滴鼻收縮鼻腔黏膜，從鼻腔進鏡，仔細觀察舌根、會厭、會厭谷、杓會厭襞、杓區、梨狀窩、咽后壁、側壁、室帶、聲帶、前后連合及聲門下等部位。檢查過程中，患兒如有出現呼吸困難，嗆咳，窒息、發紺等表現，喉鏡立即退出。全部病例檢查順利完成，未出現并發癥。

2 結 果

50例聲音嘶啞中，男37例，女13例，年齡段多集中在2～3歲，其中聲帶小結20例，雙扁桃體腫大3例，杓狀軟骨水腫5例，杓狀軟骨結節1例，聲帶水腫1例，舌根囊腫2例，喉裂1例，另外17例未發現明顯異常，以咽后壁濾泡增生表現為主。19例喉鳴患兒，年齡段集中在1歲以內，其中會厭軟骨軟化10例，杓狀軟骨軟化6例，會厭軟骨及杓狀軟骨均軟化1例，舌根囊腫1例。因其他原因行纖維喉鏡9例：1例因慢性咳嗽檢查發現鼻后滴漏，1例出生6 d新生兒因哭聲弱檢查未見異常，2例喘息患兒均發現喉軟化，1例反復嗆咳患兒1例發現喉室狹窄，另1例發現喉軟化，1例CT懷疑“氣管蹼”檢查發現喉軟化，2例患兒因自覺咽部不適行纖維喉鏡檢查：1例發現舌根下囊腫，雙扁桃體肥大，1例未見異常。未發生鼻出血，咽喉黏膜損傷，未發生喉梗阻或窒息。見表1、表2、圖1、圖2。

表1 50例聲嘶檢查結果

表2 19例喉鳴患兒檢查結果

3 討 論

兒科喉鏡的檢查與成人相比，存在特殊性，聲門、喉腔比較狹小，喉軟骨尚未被鈣化，會厭為卷曲狀，部分患兒還因心理因素，如哭鬧、害怕等原因無法配合，使得兒科上呼吸道疾病的診斷難度增加，僅憑經驗性治療，往往容易誤診、漏診。

纖維喉鏡鏡體柔軟可彎曲，光亮度強，能經鼻腔插入進行檢查，接近檢查部位并能通過顯示器將其放大，可發現隱蔽的病變，動態觀察病變情況，檢查時間短，痛苦少，并發癥少。對于不合作的幼兒，較大及較合作患兒，表面麻醉下檢查可獲得理想結果，相對于五官科直達喉鏡，雖然也可以探查喉部情況，但是當部分患兒無法配合時，纖維喉鏡就體現出優越性。而且可將檢查過程錄像，留存資料，便于研究及教學。在安全性方面也存在優勢，主要是直達喉鏡挑起會厭暴露聲門時，容易引起喉痙攣和喉梗阻，而纖維喉鏡局部刺激小，喉痙攣的危險性也較小。但是，也存在著物鏡鏡面小，鏡管較長，產生魚眼效應，圖像容易失真的缺點。

小兒聲嘶是臨床的常見癥狀，最為常見的病因是聲帶小結[1]。聲帶小結是一種微小的纖維結節性病變，常由炎性病變逐漸形成[2]，鏡下見病變聲帶前中1/3對稱性光滑突起性結節，小結多為雙側，偶發生于單側。兒童期音域窄，嗓音超過其自身生理音域極限時，將導致聲帶病變出現聲嘶，兒童期說話頻率過密過快，是導致聲帶小結的重要原因。本組病例中男孩的發病率明顯高于女孩，可能與男孩一般活潑好動，爭強好勝，超負荷及不規律用聲相關。其他常見引起聲嘶的原因還包括：雙扁桃體腫大，喉炎，舌根囊腫等，在本研究中均有發現。另外，纖維喉鏡能到達聲門下，故對較常引起聲嘶的喉炎，判斷是否聲門下區存在水腫，及是否存在結構異常幫助較大。

喉軟化癥是幼兒常見的喘鳴及呼吸道阻塞的病因，報道發生率為35%～75%[3]，喉軟化癥臨床表現為生后2～4周出現喘鳴，嗆奶，喂養困難等，涉及解剖學，神經肌肉，炎癥等方面，目前主要認為是喉部神經肌肉發生病變導致上杓狀軟骨組織下垂及聲門塌陷[4]。最準確的診斷是在清醒狀態下動態軟式支氣管鏡檢查，可信度達88%，且與檢查醫師的經驗無關。可通過喉鏡對其進行分型，包括有杓狀軟骨黏膜脫垂，杓狀會厭襞縮短，會厭后移，部分患兒為混合型，因會厭軟骨向內卷曲接觸或會厭軟骨過大柔軟，杓會厭襞互相接近，喉腔變窄，呈活瓣樣震顫，阻塞聲門，繼而產生喉鳴，并對其嚴重程度進行劃分，有利于早期診治。以往常根據生后不久出現喉鳴，無呼吸道異物和其他疾患的病史和體征，哭聲響亮，吞咽良好即作出喉軟化癥的診斷，較少注重尋找排除其他器質性病變的依據。喉部的其他病變，如先天性喉蹼、會厭囊腫、舌根部囊腫或腫塊、聲門下血管瘤、喉裂等也能引起喉喘鳴，若不進行纖維喉鏡檢杏，則容易誤診。本研究中，19例喉鳴患兒18例均發現有不同程度的喉軟化，其中1例伴有杓狀軟骨及會厭軟骨軟化，仍發現了1例舌根部囊腫，雖然例數較少，但值得引起重視，在日常的診療過程中喉鳴并不完全等同于喉軟化。

除此之外，纖維喉鏡在上氣道的應用還較為廣泛，本研究就包括慢性咳嗽上氣道情況的探查，哭聲弱，反復嗆咳的判斷，以及對CT結果的驗證，咽部不適的鑒別。上氣道疾病在慢性咳嗽中處于被篩查的位置，1例發現鼻后滴漏，檢查中可見分泌物自鼻腔向口咽或鼻咽引流，鼻道可見不同性質分泌物積留或向后引流至鼻咽部。由于患者的主要癥狀缺乏特異性，纖維喉鏡檢查就成為確定鼻后滴漏的重要輔助手段。2例因“肺炎”治療過程中反復喘息，纖維喉鏡及支氣管鏡探查下發現為喉軟化，氣管軟化所致，明確了病因。1例反復嗆咳患兒檢查時發現喉室過小，考慮呼吸氣流沖擊時壓力過大易引起嗆咳，另1例發現喉軟化，導致反流引起反復嗆咳。CT因檢查時相的局限性，往往捕捉時間較短，且為靜態，未能觀察到完整的呼吸情況，造成診斷的偏差，1例CT懷疑“氣管蹼”行纖維喉鏡最終確診喉軟化。咽異物感的病因除感覺神經功能異常外，要重視口咽，鼻咽，下咽，喉等部位的常規檢查，扁桃體炎患者也常引起咽異感癥，這類患者扁桃體隱窩常有分泌物或常有急性扁桃體炎發作史[5]。本文2例患兒因自覺咽部不適行纖維喉鏡檢查，其中1例發現舌根部囊腫，1例雙扁桃體肥大。

綜上所述，纖維喉鏡在兒童上呼吸道疾病診斷中應用廣泛，是直達喉鏡及CT影像學的有力補充，操作較為簡便，痛苦小，圖像易于保存，對上氣道病變具有重要的鑒別診斷意義。隨著技術的開展，臨床病例的增多，將會協助我們判別更多的疾病。