腹腔穿刺引流管治療創傷性胸腔積液的臨床療效觀察

馬兵兵 侯 強 郝清軍 楊 帆 夏曉娜*

（1 兵器工業521醫院，陜西 西安 710065；2 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710065）

創傷性胸腔積液是由于外傷致肋間血管損傷、肺組織破裂、縱隔胸膜損傷等導致出血引起。胸腔積液量多可直接影響患者的心肺功能，造成胸悶、心慌等癥狀，需要將積液引出有利于緩解患者癥狀，對于嚴重外傷合并進行性出血情況就需要將胸腔積液引出，有利于觀察患者病情及制定進一步治療方案。傳統胸腔閉式引流管管徑粗、質硬、順應性差，并且需要切開皮膚及胸壁等需較大創傷操作放入胸腔[1]，手術過程及術后痛苦較大，患者耐受性差。當前較細的腹腔穿刺引流管已廣泛應用于臨床，因此我們采取了前瞻性隨機對照研究來比較兩種引流導管在創傷性胸腔積液患者治療過程中的治療效果進行比較、評估。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選取自2017年1月至2018年4月在我院胸外科進行治療的64例創傷性胸腔積液患者為研究對象，男45例，女19例，年齡20～81歲，平均40歲。隨機將患者分為研究組與對照組，每組32例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。所選患者治療前均無凝血功能障礙等置管禁忌。

1.2 治療方法：所選患者均經CT或B超明確診斷，有行胸腔閉式引流指征，研究組選定B超定位點為穿刺點。對照組選定患側胸壁腋中線第6或第7肋間為置管處。兩組手術均為同一位醫師操作完成。研究組穿刺置管選擇腹腔引流管（規格8Fr-20cm，廣東百合醫療科技股份有限公司），根據B超定位，局麻成功后，以定位點為穿刺點，垂直胸壁沿下位肋骨上緣，保持負壓至有突破感并見液體流出后，置導絲進入胸腔。拔去穿刺針，擴皮器沿導絲擴開皮下組織及胸壁各層，將腹腔引流管沿引導導絲置入胸腔約15 cm，連接胸腔閉式引流裝置。導管縫合固定于皮膚上包扎。對照組選用胸腔引流管（規格28F），局麻成功后，于置管部位切開長約1.5 cm切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織及胸壁各層，沿下位肋骨上緣進入胸腔，將引流管置入胸腔深度10～12 cm，連接胸腔閉式引流瓶見積液引出后，縫合固定引流管。當日拍攝胸片觀察引流管在胸腔內位置良好。對兩組患者治療的效果進行評估：胸腔引流量每日小于50 mL，且復查胸部CT胸腔積液基本消失。疼痛根據VAS評分標準，疼痛程度以0～10分共11個數字表示，0無痛，10最痛。0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：尚能忍受，疼痛并影響睡眠，需給予處理；7～10分：強烈疼痛，疼痛劇烈、難忍。

1.3 觀察指標：分析比較兩組患者置管耗時、置管過程中及置管后不同時間點的疼痛評分、引流管留置時間、引流量、治療效果等指標。同時觀察兩組圍手術期并發癥發生情況。

1.4 統計學分析：采用MedCalc 15.8軟件行數據處理，計量資料數據以表示，采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組情況比較：研究組置管耗時明顯低于對照組（P＜0.05），研究組與對照組在術后引流管留置時間及引流量無明顯差異 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管耗時、術后引流管留置時間、引流量比較（x-±s）

2.2 兩組VAS疼痛評分比較：根據兩組不同時間段疼痛評分比較，研究組在置管過程中、術后4、12、24、48 hVAS疼痛評分顯著低于對照組（P＜0.05），見圖1、表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較

表2 兩組患者疼痛評分比較

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2.3 兩組并發癥比較：研究組與對照組未出現明顯并發癥。

3 討 論

胸腔閉式引流術為的是排出胸腔內積氣積液，保持胸膜腔負壓，防止肺不張和保持縱隔位置，從而保證患者正常的心肺功能并能同時觀察引流液性質及時處理相應疾病，同時減輕患者痛苦、提高生活質量、改善預后。

使用傳統引流管行胸腔閉式引流過程中存在較多弊端。在置管操作中具有一定的創傷性，出血的概率增大，置管后由于疼痛使患者不敢咳嗽及深呼吸，從而不利于胸腔積液排出及肺復張，國外的研究也證實，使用細管（1 F）疼痛的程度要明顯較粗管（28F）輕，差異有統計學意義[2]，而且國內也已經有同道在應用細管引流治療胸腔積液并作出相應評價[3-4]。另外傳統引流管材質粗硬、順應性差不利于患者翻身活動，且活動時疼痛加重更不利于積液排出，需使用止疼藥物協助完成治療過程。而研究組中使用的腹腔穿刺引流管穿刺置管的過程簡單，不需要對胸壁各層組織進行分離，因此創傷明顯減小，置管耗時明顯較對照組縮短，差異有統計學意義。研究組患者在穿刺置管過程中由于疼痛減輕，耐受性較好，多數的患者認為在穿刺置管術中僅引起輕微疼痛，約10%的患者認為穿刺疼痛最多達中等疼痛程度，所得結果與對照組相比存在明顯的統計學差異。兩種方式胸腔閉式引流術后，研究組患者僅少數提出鎮痛要求，然而對照組中幾乎所有的患者都有使用鎮痛藥物來緩解術后疼痛的需求。

使用兩組不同引流管進行胸腔閉式引流術在治療效果上沒有顯著性差異。雖然研究組選用的腹腔穿刺導管的管徑明顯小于對照組導管管徑，但對胸腔積液的引流效果在實際臨床應用過程中并沒有明顯差異。不同的引流管管徑會影響單位時間內引出的液體量，根據趙光峰等[5]的研究顯示，6F引流導管的管內直徑為2 mm，通過數據分析得出6F引流管對血細胞壓積為30%的全血的引流速度可達（19.19±0.07）mL/min，即引流量可達1000 mL/h以上，這樣的結果完全滿足衡量胸腔進行性出血的標準（胸腔引流每小時＞200 mL）的要求。而本研究中我們選用的是8F引流管，導管內徑較6F引流管內徑更粗，因此在同樣情況下經8F引流管引流量也至少大于1000 mL/h。所以雖然腹腔穿刺引流管口徑小在單位時間內引流的液體量要比傳統的胸腔引流管引流少，但仍可以滿足臨床上引流及觀察需求。

通過本次臨床實踐研究，我們總結了腹腔穿刺導管應用于胸腔閉式引流治療創傷性胸腔積液主要優點：①腹腔穿刺引流管帶管路調節器可調節引流速度，避免一次性放液過多過快而引起復張性肺水腫等嚴重并發癥。②導管材質柔軟、順應性好，可彎曲，置管后疼痛減輕，不受翻身及下床活動等的影響大大地提高了患者耐受性。③導管尖端柔軟，減少了對肺及心包等胸腔內器官的刺激。④拔管時不需要切口處二次拆線，拔管后切口美觀。

腹腔穿刺引流導管管徑細且柔軟，容易造成導管腔內堵塞，導管在胸腔內放置過長易引起引流不暢。這些問題可通過沖洗及間斷擠壓引流管來解決。在行胸腔閉式引流術中應用雙腔中心靜脈導管具有的優點是常規穿刺引流術所無法比擬的，既減少了并發癥發生，又安全可行。

本研究中將腹腔穿刺引流管與傳統胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流術治療創傷性胸腔積液進行對比，顯示引流效果差異無統計學意義。置管時間明顯縮短，術后疼痛明顯減輕差異有統計學意義（P＜0.05），因此我們認為，腹腔穿刺引流管作為胸腔閉式引流工具是安全、有效的，且具有患者耐受性好、術后美觀等優點，值得臨床推廣應用。