建設醫共體由“強縣級”轉向“強縣域”

文丨浙江省衛生健康委

巡視員 馬偉杭

提供全方位全周期健康服務，需要醫療服務體系重構，近年來，浙江省通過扎實推進縣域醫共體建設，探索建立整合型醫療服務體系，由“強縣級”向“強縣域”轉變。

一次集約利用

自2017年9月起，浙江省在11個地市開展了縣域醫共體試點建設，11個試點縣（市、區）把39家縣級醫院和170 家鄉鎮醫療機構優化整合成27個醫共體。試點工作明確了“三統一、三統籌、三強化”的建設原則，包括統一機構設置、人員招聘、資源配置，統籌財務管理、醫保支付、信息共享，強化分級診療、家庭醫生簽約和公共衛生服務。

落實醫共體建設試點，有3 項重點任務：包括改革治理體制，明晰管辦職責；規劃機構整合，重構服務體系；深化三醫聯動，激發機構活力。

在機構整合上，通過合理設置縣域內若干個醫共體，保留縣級醫院和鄉鎮衛生院單位法人，建立總院與分院關系，規定所有機構法定代表人由總院院長擔任，建立扁平化管理體系，實現縣鄉機構“一家人”；通過由醫共體統一招聘、培訓和調配人員，實行全員崗位管理，統一崗位配置和薪酬分配制度，在醫共體內自主開展職稱評聘，分院院長由醫共體提名任免，實現人員使用“一盤棋”；通過設立醫共體財務管理中心，統一負責醫共體內財務預算、財務管理和審計監督，由醫共體統籌使用財政撥款，各成員單位財務統一管理、集中核算、統籌運營，實現財務管理“一本賬”。

此外，浙江省還逐步開展了醫療服務價格調整，實現一個賬戶的藥品耗材統一采購和支付，實施醫保“總額預算、結余留用、超支分擔”機制并探索DRG等支付改革，建立分級診療疾病目錄和轉診流程，探索崗位管理和薪酬分配制度改革，開展“最多跑一次”改革改善醫療健康服務，強化分院急救、康復、老年病以及中醫等服務功能建設，通過上述舉措，深化三醫聯動，激發機構活力。

通過縣域醫共體建設試點，浙江省的醫療資源實現了集約利用，基層醫療機構能力得到了較快提升，群眾對基層醫療服務更加信賴，試點縣市區醫保基金支出改善，改革收獲良好口碑。2018年與2017年相比，基層門急診人次同比上漲了11.96%，基層出院人次同比增長22.34%，職工醫保基金支出增幅13%，比全省低5.17%，城鄉居民醫保基金支出增幅9%，比全省低5.09%。

一次系統重建

浙江省在全面推進縣域醫共體建設中提出6個新：縣域醫療服務新體系、管理新體制、運行新機制、制度新優勢、衛生新發展、能力新提升。在全面推開中，70 個縣（市、區）將218 家縣級醫院和1100 家鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，整合成161個醫共體。

醫共體建設，是一次體制機制的創新，需要在思想認識、政策供給、系統內部關系梳理、運行機制等方面，開展系統重建。

在思想認識層面，醫共體建設是中央醫改頂層設計的重要組成部分，是三醫聯動的重要抓手和分級診療制度的建設基礎，也是縣域醫療服務能力提升的有效舉措。在政策供給層面，需要配合機構整合、醫保總額預算管理、財政投入、人事薪酬、醫療價格調整等。在系統內部關系層面，需要重新梳理行政部門放權、牽頭醫院與成員單位之間的關系，考慮好如何提升牽頭醫院積極性，明確成員單位發展定位問題。在運行機制方面，需要明確績效分配和崗位設置、人員招聘和統籌使用、財務統籌和制度創新等，落實健康政策。在基層能力建設層面，需要解決基層在編率低、新招聘難、留人難等問題，做好基層人才培養，通過開展住院和手術，實現基層能力提升。在信息化建設上，需要推動縣域信息平臺建設，實現醫共體內部信息融合和醫共體間信息互聯互通。在規劃布局層面，要做好醫共體設置的規劃，兼顧中醫院、民營醫院發展。在滿意度層面，需要提升醫務人員、醫療機構、老百姓的滿意度和獲得感。

醫共體建設進程，可以分為政策研究供給階段、運行體制機制轉換階段和完善提高鞏固成效階段。推進醫共體建設，重點要厘清“三張清單”，明晰各級職責。醫共體管委會與衛生健康部門之間，要厘清職責清單，明確政府與部門職責；衛生健康部門和醫共體之間，要厘清權責清單，實現政事與管辦分開；牽頭醫院和成員單位之間，要厘清功能定位清單，解決醫共體內部層級功能定位問題。

推進醫共體建設，要強化“三一”剛性：醫共體總院和分院必須是一個法人代表，醫共體藥耗集采必須是一個采購賬戶，醫共體醫保支付必須是一個協議單位。還要探索“三池建設”，形成調價增加資金與騰空間對接的資金“緩沖池”，合理彌補，防止“兩頭翹”；按照統籌醫共體業務收入和財政補助資金的一定比例，建立分配資金“平衡池”；建立基層隊伍“人才池”，將醫共體新招人員全部納入“人才池”，落戶在縣城，統一管理、培訓、使用。

推進醫共體建設，要聚焦“三個難點”，理順全員崗位管理和績效分配機制，醫保基金總額預算管理和結余留用、超支分擔機制，同時鼓勵民營醫院參與，促進多元辦醫發展。

推進醫共體建設，還要制定基層首診疾病清單、縣級醫院首診疾病清單、縣域不輕易外轉疾病清單等三大“病種清單”，暢通雙向轉診。通過推進功能分級，強化基層網底作用，持續強化資源下沉，提升縣級能力，加強信息互聯共享，暢通轉診渠道，解決醫共體內、間、外規范轉診的問題。

醫共體是服務利益責任發展和文化的共同體。浙江明確，要在推進醫共體中保障縣要強、鄉要活、村要穩、模式要新。通過改革增強公共衛生的能力，通過醫共體建設來打造新型的中國醫改深化版，打造醫療資源下沉的升級版，落實大健康理念。