肝病患者謹防肝性昏迷

崔家碩

我在急診值班的時候，遇到一個消化道出血的患者，當時患者表現得十分煩躁。在問診過程中，得知患者有過肝病史，趕忙讓患者去做了一個血氨檢查。患者煩躁為什么要檢測血氨呢？肝病患者在消化道出血的時候，有可能誘發肝性昏迷，而煩躁正是肝性昏迷的前驅期，所以此時需要進行血氨的檢查。最終檢查結果印證了我的判斷，這是一個肝性昏迷的患者。

多種疾病會誘發肝性昏迷

肝性昏迷又稱“肝性腦病”，是嚴重的功能損害導致的有毒物質不能經肝臟解毒而直接進入腦組織細胞引起的一系列的癥候群，比如說定向力、計算力以及意識的障礙等。一般見于重癥肝炎、藥物性肝炎、各型肝硬化、原發性肝癌、妊娠期急性肝脂肪變性、門腔分流術后等。其中急性肝衰竭（各種肝病）患者、門-體分流術后（而無肝細胞損害）患者、肝硬化及門靜脈高壓患者（在我國占70%以上）更是肝性昏迷的高危人群。

大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見），小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。

除此之外，消化道出血、感染（自發性腹膜炎、尿路及肺部感染）、電解質及酸堿平衡紊亂（脫水、低鉀血癥、低鈉血癥）、過度利尿放腹水、進食蛋白質過多、便秘、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）、使用安眠藥等鎮靜類藥物是誘發肝性昏迷常見的因素。

其中最常見的，也是最容易被人忽視的因素就是進食蛋白質過多。在急診室時，經常見到肝病患者因為進食過多蛋白質而誘發肝性昏迷。有些老患者，甚至可以提前預見自己何時犯病。曾經有一個患者在家中吃了一個雞腿之后，還沒發病就自己趕到醫院，說自己感覺不太好，很可能要發病。之后的檢查，也證實了他的判斷。

肝性腦病的發病機理迄今未完全明了，因為肝性腦病發作時體內代謝紊亂是多方面的，腦病的發生可能是多種因素綜合作用的結果。含氮物質包括蛋白質、氨基酸、氨、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經遞質的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。

限制/調整食物蛋白質的攝入 一直以來，醫生都會建議肝性腦病患者控制蛋白質飲食，因為減少蛋白質可降低腸道氨的產生，預防肝性腦病的發生。但一項小型隨機試驗表明，正常蛋白飲食是安全的，而蛋白質營養不良可能導致肌無力，進而導致病情的惡化。因此，國際肝病與氮代謝學會推薦肝性腦病患者每天分散攝入1.2～1.5g/kg（克/千克體重）蛋白質。

補充門冬氨酸-鳥氨酸（LOLA） 這是一種穩定的氨基酸鹽。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉移酶的活性，促進腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨的含量，本藥可口服或靜脈注射。

乳果糖 乳果糖是一種非吸收性雙糖。其在結腸內代謝為乳酸和乙酸，可降低pH值并促進氨的排泄以及腸道細菌代謝中氨的利用率。乳果糖治療肝性腦病的常用劑量為15～30mL，每日2～3次。當出現腹瀉、腹部絞痛或脹氣時應減少乳果糖劑量。使用乳果糖必須警惕，過量可導致腸梗阻、嚴重腹瀉、電解質紊亂和低血容量，低血容量可能足夠嚴重到引起腦病癥狀的發作。

利福昔明 這是一種源自利福霉素的半合成抗生素。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）基于一項設計精良的隨機對照試驗的證據，推薦利福昔明作為肝性腦病發作的預防治療。針對服用乳果糖尚存在再次發作的肝性腦病患者，歐美國家指南均推薦利福昔明作為二級預防治療。2010年3月，美國食品和藥品管理局批準利福昔明用于年齡≥18歲存在顯性肝性腦病復發風險的終末期肝病患者，2013年《中國肝性腦病診治共識意見》也將利福昔明列為預防肝性昏迷復發的一線藥物。

特別提醒：以上提到的有關藥物治療，均應在醫生建議下使用。

遠離誘發因素，預防肝性昏迷

肝性昏迷日常的預防，就是去除誘發因素。

1.不能吃高蛋白食物。對于肝性腦病患者來說，蛋類、肉類、乳類等產氨較多的食物吃后在體內會產生大量的氨，嚴重增加肝臟的負擔以致產生肝昏迷，所以要嚴格控制蛋白的攝入量。在患者病情有些好轉后，可以用產氨少的植物性蛋白質作為替代品，如豆漿、豆腐等。

2.禁食用堅硬食品。肝性腦病患者不能吃粗糙和纖維多的食物，禁食堅硬帶刺的魚肉、雞等食物，因為這些食物容易造成患者食管出血，引發肝昏迷。

3.不能吃高脂肪類食物。過多的攝入脂肪會加重肝臟負擔，所以肝昏迷患者飲食攝入脂肪不宜過高，以免對病情產生不利影響。

4.遠離煙酒，不能進食刺激性食物。

此外，肝昏迷患者一定要保持大便通暢，避免過度利尿，防止感冒等。

肝性昏迷可以預防發生，一旦發生，患者必須要去醫療機構才能得到妥當的救治。所以當患者出現肝昏迷的先兆時，家人應立即聯系醫護人員，積極搶救。

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肝性昏迷的分期

肝性昏迷可分為急性和慢性，為了有利于早期診斷和處理及分析療效又將肝性昏迷分為4期，各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，病情發展或經治療好轉時，程度可進級或退級。

1期：又稱為前驅期，患者有欣快、煩躁等癥狀，有的患者會不認識路，出現出門找不到家的情況。這個時候患者的腦電圖表現正常，但中樞神經已經受到影響。

2期：又稱昏迷前期，主要表現為計算力下降、定向力障礙、言語不清、不認識家人等。這個時期患者做腦電圖已經有病理性改變。

3期：又稱昏睡期，這個時候患者一直在睡覺，你可以叫醒他，叫醒以后可以做一些簡單的對話，但是停止刺激以后馬上又會睡著。

4期：又稱昏迷期，昏迷期分淺昏迷和深昏迷，在淺昏迷時患者尚有一些生理的反射，而深昏迷的時候患者的各種反射都會消失。