冠心病患者社區(qū)運動康復(fù)訓(xùn)練的可行性及效果分析

蘭永青，陳丹，蔣萍

(南充精神衛(wèi)生中心老年疾病科，四川，南充 637000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是我國城鄉(xiāng)居民主要死因，在全死因構(gòu)成中占比高達22.5%[1]。近年來，隨著城市化、工業(yè)化和老齡化進程的加快，CHD發(fā)病率和患病率也快速上升。目前，我國CHD患者人數(shù)已超過2 000萬，醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費用達10%[2]。如何開展有效的康復(fù)管理，提升患者康復(fù)期間的生存質(zhì)量，是當前研究的重點。

國內(nèi)外大量研究[3-6]證實，心臟康復(fù)是(cardiac rehabilitation，CR)降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險、提升心臟功能和改善患者心理狀態(tài)的有效途徑。因此，CR被廣泛推薦為CHD患者康復(fù)期管理的重要措施。但從目前實踐來看，即使在西方發(fā)達國家，在醫(yī)院開展的CR項目的患者參與率也僅為9%～29.5%[7]。對自身身體狀況、交通工具或交通方式、以及復(fù)雜預(yù)約和登記程序的擔(dān)心，是阻礙患者參與CR項目的主要原因[8]。我國心臟康復(fù)訓(xùn)練并未納入醫(yī)保覆蓋范圍，高額的費用也大大增加了推進CR項目的難度。最近，南京的一項研究[9]發(fā)現(xiàn)，僅14.3%的患者有意愿參與醫(yī)院開展的CR項目，而醫(yī)療花費是阻礙患者參與意愿的首要原因。因此，探索適合我國經(jīng)濟、衛(wèi)生服務(wù)體系和人群特點的康復(fù)管理模式，是亟待解決的問題。

在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)慢性病預(yù)防和管理的重要機構(gòu)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)也明確指出，對CHD患者的康復(fù)管理是重要服務(wù)內(nèi)容。因此，本項目擬在提升社區(qū)全科醫(yī)生和護士對CHD的認知水平基礎(chǔ)上，通過掌握運動康復(fù)訓(xùn)練技能，結(jié)合社區(qū)服務(wù)半徑小、價格低廉等優(yōu)勢，開展針對CHD患者的康復(fù)管理工作，以此為我國CHD患者的康復(fù)管理探索新的服務(wù)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

項目于2015年10月至2016年9月在南充市城區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展。一個中心被隨機確定為心臟運動康復(fù)訓(xùn)練組(CR組)，另一中心患者則接受常規(guī)慢性病管理(常規(guī)管理組)。樣本量計算以雙側(cè)(康復(fù)訓(xùn)練后6 min步行實驗提高60 m)為基礎(chǔ)，兩組各需52例患者。在對社區(qū)患者數(shù)量摸底調(diào)查基礎(chǔ)上，按照50%的患者愿意參加康復(fù)訓(xùn)練估計，分別在兩個中心選擇其所管轄的人口規(guī)模、經(jīng)濟水平和衛(wèi)生服務(wù)水平相似的4個社區(qū)，社區(qū)內(nèi)符合納入標準的CHD患者全部作為研究對象。患者名單通過查閱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理登記系統(tǒng)獲得。納入標準：年齡30～70歲；最近1年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植(修補)術(shù)；依據(jù)紐約心臟病學(xué)會心臟功能分級標準評定為Ⅰ、Ⅱ級的患者，出院后病情穩(wěn)定且經(jīng)心內(nèi)科和康復(fù)科專家聯(lián)合評定適合開展運動康復(fù)訓(xùn)練。排除標準：合并其他嚴重心身疾病、記憶力減退、非南充市常駐居民。所有患者在獲得知情同意基礎(chǔ)上開展研究工作。

1.2 心臟運動康復(fù)訓(xùn)練項目

成立專家組，對兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)慢性病管理的醫(yī)生和護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，提升他們對CHD的認知水平，同時掌握CHD發(fā)生的危險因素、不良事件的識別、應(yīng)急處理方案及康復(fù)期管理重點等。在兩個中心，所有研究對象均要求告知研究小組聯(lián)系方式，并接受24 h的咨詢服務(wù)。

1.2.1 常規(guī)管理組 患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)慢性病管理，包括用藥咨詢及以戒煙、戒酒，低鹽、低糖和低脂飲食等為主要內(nèi)容的健康教育。同時鼓勵患者到中心接受常規(guī)檢查和面對面咨詢。

1.2.2 CR組 研究小組和社區(qū)醫(yī)護人員共同參與，在對患者身體狀況綜合評估基礎(chǔ)上制定個性化的康復(fù)方案。運動康復(fù)計劃參照國際推薦標準[10]進行：包括10～20 min熱身運動；20～40 min以步行為主要方式的有氧運動；10min的整理和20min的放松運動。要求患者每周訓(xùn)練6 d，運動強度以Borg指數(shù)以11～13為準。由社區(qū)醫(yī)生組織，在心內(nèi)科專家指導(dǎo)下，所有患者及主要陪護者在中心接受由康復(fù)科專家開展的統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)由患者對技能的掌握程度而定，確定每名患者均掌握運動技能后，給每位患者發(fā)放記錄表，記錄每天運動情況，包括運動持續(xù)時間、頻率和強度。所有接受培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護人員均要求掌握對患者心理和身體綜合評估方法和具體方案，并進行每月1次的電話隨訪和指導(dǎo)。針對運動前后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，研究小組制定培訓(xùn)提綱，并對每一患者及主要照護者開展嚴格培訓(xùn)，包括不良反應(yīng)種類、識別方法、應(yīng)急處理辦法及求助方式，并提供及時的轉(zhuǎn)診服務(wù)。在家運動訓(xùn)練時，運動前后如有不良反應(yīng)，要求患者或家屬及時與研究中心或醫(yī)護人員聯(lián)系。

1.3 主要指標

基線資料收集在患者入組時進行，包括人口學(xué)特征、行為習(xí)慣、運動情況等。用生活質(zhì)量評估量表簡化版(SF-12)，從心理健康(mental component summary，MCS)和軀體健康(physical component summary，PCS)兩個部分評估患者生活質(zhì)量。用6 min步行實驗(6MWT)測評患者的運動能力。6個月時，對兩組患者再次測評行為習(xí)慣、生活質(zhì)量和運動能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況分析

在CR組，適合本次研究的患者共98例，愿意參加者為65(66.3%)例，完成隨訪的患者共61(93.8%)例，4例患者(6.2%)退出隨訪(2例因其它疾病住院治療，2例搬遷至其它地方)。在常規(guī)管理組，共登記96例患者，愿意參加者共79(82.3%)例，完成隨訪的患者共73(92.4%)例。

2.2 CR組與常規(guī)管理組人口學(xué)與臨床特征基線比較

兩組患者人口學(xué)和臨床特征比較見表1。兩組比較，各變量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者干預(yù)前后PCS和MCS得分、運動能力、行為習(xí)慣比較

常規(guī)組患者中，與基線水平比較，6個月時 PCS和MCS得分、運動能力方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但服藥依從性明顯提高(χ2=8.32，P=0.001)，雖吸煙率未見明顯改變(χ2=0.11，P=0.74)，但每天吸煙量明顯減少(t=3.47，χ2=0.001)。與常規(guī)組相似，CR組患者6個月測評時服藥依從性明顯提高(χ2=5.67，P=0.001)，吸煙量明顯減少(t=3.59，P=0.001)。而且，相比較于基線水平，患者在PCS得分(t=6.43，P=0.001)和MCS得分(t=4.16，P=0.001)以及運動能力(t=5.64，P=0.001)等方面均有明顯改善。

從基線比較來看，CR組與常規(guī)組在SF-12評分、運動能力和各行為因素等指標間比較均未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)。但6個月測評結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，CR組患者在PCS和MCS得分以及運動能力等方面均存在明顯差異，表明經(jīng)運動康復(fù)訓(xùn)練后，患者生理、心理狀況得到明顯改善，運動能力明顯提高。

表1 兩組患者人口學(xué)和臨床特征比較

表2 CR組與常規(guī)組6個時月測評情況與基線水平比較

*P<0.05，與CR組比較.

3 討論

雖然運動康復(fù)訓(xùn)練的效果被大量研究所證實，但在國內(nèi)外醫(yī)院開展的CR項目中，患者的參與意愿并不理想。在歐洲心臟康復(fù)協(xié)會的調(diào)查中，CHD患者對CR項目參與率低于50%[11]。在伊朗開展的一項回顧性調(diào)查研究[12]發(fā)現(xiàn)，僅8.3%的患者參加過CR項目。在本次基于社區(qū)的CR項目中，患者參與率達到66.3%，遠高于之前的大多數(shù)研究結(jié)果。而且，隨訪過程中，僅6.2%的患者退出項目，表明項目能為大多數(shù)CHD患者所接受。基于社區(qū)的心臟康復(fù)項目，一方面，由于接受服務(wù)的距離近、咨詢和就醫(yī)方便等便利條件，能有效解決其因交通問題及復(fù)雜的預(yù)約登記程序所帶來的困難；另一方面，由于慢性病管理，包括對CHD患者的康復(fù)管理，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)所規(guī)定內(nèi)容的過程，這在很大程度上降低了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，由于參與者與未參與者均生活在同一社區(qū)，參與者良好的恢復(fù)效果所帶來的示范效應(yīng)，也可能能在一定程度上帶動未參與者的參與意愿。以此來看，基于社區(qū)的CR項目是適合我國衛(wèi)生服務(wù)體系和人群特點的CHD患者管理模式。

在本次研究中，參與CR項目的患者運動能力得到了顯著改善，由基線時的507.6 m(6MWT)上升至6個月時的588.4 m，而同期常規(guī)管理組未見明顯變化。這表明與同醫(yī)院CR項目一樣，基于社區(qū)的CR項目也能有效地提升患者運動能力。之前研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，CHD患者康復(fù)期間，其焦慮、抑郁等心理問題，既嚴重影響患者服藥依從性，又嚴重降低生活質(zhì)量。因此，心理干預(yù)是CHD患者康復(fù)管理的重要內(nèi)容之一。在本次研究中，雖然并未將心理干預(yù)作為項目的重點內(nèi)容，但參與CR項目的患者，相比較于基線水平，6個月時的PCS和MCS得分明顯提高，表明患者在運動能力提升的同時，生活質(zhì)量也得到了明顯改善。其可能的原因在于：由于社區(qū)醫(yī)護人員接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)，能在一定程度上提供專業(yè)化的康復(fù)管理和咨詢服務(wù)；同時，患者能通過社區(qū)醫(yī)護人員跟來自大型醫(yī)院的專家(研究小組)建立直接的溝通，并能在不良癥狀發(fā)生時得到直接的轉(zhuǎn)診服務(wù)。這大大降低了患者的擔(dān)心和顧慮，增加了疾病恢復(fù)信心。因此，基于社區(qū)的CR項目，在改善患者生活質(zhì)量方面，也具有重要的意義。此外，對慢性病患者不良生活方式開展健康教育，是社區(qū)醫(yī)護人員的重要職責(zé)。本次研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者在一些行為因素方面(包括服藥依從性和吸煙量等)都得到了明顯改變，表明社區(qū)慢性病管理在改善患者行為習(xí)慣方面取得了明顯成效。

綜上所述，基于社區(qū)的CR項目能有效提升患者的參與意愿。同時，項目的執(zhí)行大大提升了患者的運動能力和生活質(zhì)量，因此社區(qū)的CR項目是適合我國當前衛(wèi)生服務(wù)體系和人群特點的康復(fù)管理模式。