單孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術處理小兒腹股溝疝的可行性及陰囊腫脹的預防效果觀察

蔣建中，覃道銳

(巴中市中心醫院兒外科，四川 巴中 636000)

腹股溝疝是小兒常見外科疾病，俗稱“疝氣”，是指腹腔內臟器通過腹股溝區的缺損向體表突出所形成的疝，位于下腹壁與大腿交界的三角區，單側多見，臨床特點是腹股溝區出現可復性包塊。由于小兒腹股溝疝自愈率較低，絕大多數患兒需接受外科手術處理才可治愈。開放式疝囊高位結扎術是治療腹股溝疝的傳統術式，在許多中基層醫院運用較為普遍，但該術式存在手術耗時長、患兒疼痛感明顯和并發癥多等不足[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷完善和微創理念深入人心，許多醫院積極開展腹腔鏡相關診治項目，并在腹股溝疝處理方面積攢了成熟的手術經驗，其臨床運用日益得到廣泛認可[2]。為進一步探討腹腔鏡疝囊高位結扎式處理小兒腹股溝疝的可行性和運用價值，本研究通過對78例腹股溝疝患兒采用單盲隨機分組對照實驗，探討其臨床療效及對常見并發癥如陰囊腫脹的預防效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2018年9月巴中市中心醫院小兒外科收治的78 例腹股溝疝患兒，就診原因均為腹股溝區或陰囊腫塊。采用單盲隨機數表法將78例納入患兒分為對照組和觀察組，每組各39 例，其中對照組男性33 例，女性6 例；年齡1 歲8 個月～10 歲6 個月，平均(5.54±1.70) 歲；單側32 例(左側12 例，右側20 例)，雙側7 例。觀察組男性34 例，女性5 例；年齡1 歲5 ～10 歲4 個月，平均(5.56±1.68)歲；單側33 例(左側13 例，右側20 例)，雙側6 例。兩組腹股溝疝患兒在性別、年齡及發病部位方面相較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明分組均衡可比。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：(1)入院均經影像學檢查確診為腹股溝疝；(2)患兒首次發病且年齡≥1歲；(3)符合手術指征；(4)患兒家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)患有嚴重心、肝、腎等器質性病變或其他惡性疾病；(2)合并凝血功能障礙、急性感染、腹膜皺褶或疝內容物嵌頓。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患兒均接受疝囊高位結扎術治療，均由本院具有≥3 年手術經驗醫師操作，手術主要器械包括直徑5 mm腹腔鏡、5 mm Trocar 1個，硬膜外穿刺針改制的疝環穿刺針和2.0醫用絲線。常規氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，墊高臀部約20°，呈頭底腳高位。

1.2.2 手術方式 對照組采用傳統疝囊高位結扎術。手術過程：麻醉效果滿意后，于患側內環口體表投影的腹橫紋處行長度約2 cm的切口，逐層切開皮膚尋找疝環位置，明確精索和輸精管走向位置，若存在對側隱形疝，一并手術處理。切開疝囊并根據疝囊大小將其剝離或橫斷，游離疝囊至高位結扎、縫合。觀察組采用單孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術。手術過程：麻醉效果滿意后，臍緣行5 mm的弧形切口，置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入腹腔鏡探查雙側內環口，確認疝內環位置，若存在對側隱匿疝，一并手術處理。在腹腔鏡監視下于疝內環口體表投影處行直徑約2 mm切口，疝環穿刺針經此切口至腹膜，沿內環口內側腹膜外間隙潛行，越過精索血管后從內環口內下方穿出腹膜(圖1)，刺入腹腔將線尾留在腹腔內，將另一個絲線同樣方法從疝環外側刺入至第一根線出針處，第一根線線尾放入線圈后往外拉出，利用雙線將單線帶出腹腔，將疝囊內CO2氣體通過擠壓排出，并在切口處的皮下縫合打結，行高位縫扎。若為巨大疝，疝囊高位結扎后同一切口穿刺針刺入疝內環處，根據上述操作原理連同臍內側壁穿過，行花瓣狀荷包縫合處理(圖2箭頭處)。

1.2.3 觀察指標 比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床活動時間；比較兩組患兒術后疼痛恢復情況，考慮部分患兒年齡偏小，本研究僅對≥5 歲患兒采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評價疼痛情況，其中對照組18 例(男性16 例，女性2 例)，觀察組20 例(男性18 例，女性3 例)；比較兩組患兒術后并發癥如陰囊腫脹等發生情況；比較住院及醫療成本情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期情況比較

所有患兒均成功完成手術，組間手術時間、切口長度、術中出血量和術后下床活動時間比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒手術基本指標比較

2.2 兩組≥5 歲患兒術后VAS評分比較

術后每8 h評分1次，觀察組≥5 歲患兒術后8 h、16 h、24 h及48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 兩組≥5歲患兒術后疼痛情況比較

2.3 兩組術后并發癥情況比較

兩組術后6 h麻醉清醒后均有疼痛反應，無切口出血發生，對照組和觀察組分別有2 例、1 例皮下氣腫，組間比較，差異無統計學意義(χ2=0.347，P>0.05)。對照組33 例男性患兒中出現5 例陰囊腫脹，占15.15%(5/33)，觀察組無陰囊腫脹發生，組間陰囊腫脹率比較，差異有統計學意義(χ2=5.567，P<0.05)。

2.4 兩組患兒住院及醫療成本比較

觀察組患兒住院時間和醫療成本均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。和傳統疝囊高位結扎術相較，初步估算每例患兒手術可節省醫療費用約750元。

表3 兩組患兒住院時間及醫療成本比較

3 討論

疝囊高位結扎術是普外科的常見手術類型，也是根治腹股溝疝的最可靠方法，無需修補即可達到滿意修復效果。傳統疝囊高位結扎術操作較為開放，需在患兒腹股溝位置行月2 cm切口并逐層解剖疝囊外組織，手術切口較大，解剖操作多，增加手術時間和術中出血量，患兒術后疼痛感較為明顯，部分活潑好動患兒術后易出現切口感染、出血等[3]。同時，傳統疝囊高位結扎術尋找疝囊相對耗時，對存在的隱匿疝不易發現，手術時間延長會造成腹股溝區的過度分離，進而導致腹股溝區解剖結構損傷[4-5]。該術式下高位結扎易損傷精索的神經、血管和提睪肌，若出現誤切斷輸精管等不當操作，還會影響患兒成年后的生育功能[6]。此外患兒術后復發也是困擾的難題之一，李俊江報道[7]，傳統疝囊高位結扎術處理小兒腹股溝疝，隨訪復發率甚至高達36%。本研究由于時間相對倉促，未能進行術后隨訪調查。

隨著腹腔鏡技術不斷細化和完善，腹腔鏡在普外科領域和小兒腹股溝疝治療中并不少見，但在我國廣大中基層醫院尤其是偏遠落后地區仍多采用傳統疝囊高位結扎術。本研究采用的單孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術基本不需要游離疝囊，依靠腹腔鏡準確定位疝囊位置，對腹股溝疝的生理解剖結構損傷微乎其微，不損害患兒精索血管、輸精管和膀胱，和傳統疝囊高位結扎術相較，腹腔鏡下手術的安全性有明顯提高[8-9]。值得強調的是，以往腹腔鏡疝囊高位結扎術采用的“多孔法”(2孔或3孔)，需要在患兒臍部或腹壁另外開孔，雖然手術難度有所降低、操作簡單，達到滿意的高位結扎效果，但手術需要多人協調配合才能完成，增加了人力負擔，而且切口總長度也相對但單孔法增加了，患兒術后疼痛感減輕不顯著，切口美觀效果也較差。單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術真正實現了腹股溝疝手術“切口小”、“安全”和“皮膚美觀”3點微創術式理念要求，減輕患兒生理創傷疼痛同時，也滿足了家長對患兒尤其是女性患兒皮膚美觀和心理健康的需求[10-11]。

本研究顯示，觀察組患兒圍手術期各項指標方面均優于對照組，體現出手術時間短、切口小、出血量少和術后恢復快等優點，≥5 歲患兒術后8 h、16 h、24 h和48 h的VAS評分也較對照組明顯下降，對減輕體質嬌嫩、生理耐受力較差患兒的疼痛效果較好[12]。陰囊腫脹是疝囊高位結扎術比較多見的并發癥，本研究顯示觀察組無陰囊腫脹發生，而對照組出現5 例，說明單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術對預防患兒術后陰囊腫脹效果顯著。江兵等[13]報道指出單孔法操作下可較快定位疝囊包括隱匿囊位置，避開精索血管和輸精管，對疝囊無須過多解剖，疝環穿刺針插入腹膜和腹膜外脂肪層之間，充分避免了陰囊腫脹/血腫、輸精管損傷等并發癥發生。本研究還顯示，觀察組在住院時間及醫療成本方面，也明顯優于對照組，單例患兒估計也節省費用750元，節約患兒家庭的醫療開支，相信隨著單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術的不斷完善和運用，其經濟價值也會進一步凸顯。

綜上所述，目前單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術是臨床處理腹股溝疝的趨勢，但也不可盲目采用此術式，本研究選取的患兒均排除腹膜皺褶或嵌頓疝，主要是考慮手術難度較高，原因腹膜大量折疊或增厚，會導致穿刺腹膜路徑偏長，加上疝內容物長期脫出，疝環較為松弛甚至出現瘢痕疝囊，對于缺乏足夠臨床手術經驗者來說，腹膜皺褶或嵌頓疝和巨大疝均不建議采用此術式[14-15]。

綜上，單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的獨特優勢應充分肯定，術者應不斷學習總結手術經驗，充分發揮其臨床應用價值。