血栓彈力圖指導臨床輸血在惡性腫瘤術后凝血異常患者中的應用

馬娜，和苗，王燕，張呂玲

(云南省腫瘤醫院輸血科，云南 昆明 650118)

惡性腫瘤患者多數存在明顯的凝血功能異常，容易出現血液高凝狀態，且這種凝血障礙會促進腫瘤的發展和轉移，形成惡性循環[1]。惡性腫瘤患者的高凝血狀態是一種動態變化的過程，由多種因素導致，并且與腫瘤轉移、分泌異常物質等因素密切相關[2]。臨床上，惡性腫瘤多采用放化療救治，但治療過程中使用的藥物及射線會激活凝血過程，導致骨髓出現造血抑制，加重凝血功能紊亂。常規的凝血試驗指標，如凝血4項，只能對凝血機制的局部情況進行反映，對了解患者凝血功能的全部狀態較為困難[3]。而血栓彈力(thromboelastography，TEG)則能夠對患者凝血功能進行全面的檢測和評估，通過圖形來表現凝血、形成血凝塊、纖維蛋白溶解的全部過程，是一種反映凝血變化的動態監測技術[4]。本研究分析TEG指導臨床輸血在惡性腫瘤術后凝血異常患者中的應用效果。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年6月在云南省腫瘤醫院進行診治的60例惡性腫瘤術后凝血異常患者作為研究對象，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男性19例，女性11例；年齡32～72歲，平均(54.32±6.51)歲；平均病程(3.43±1.21)年；其中腦瘤者7例，胃癌者6例，肺癌者8例，肝癌者5例，其他4例。對照組中男性17例，女性13例；年齡35～74歲，平均(53.65±5.88)歲；平均病程(3.32±1.15)年；其中腦瘤者6例，胃癌者6例，肺癌者7例，肝癌者7例，其他4例。兩組患者的年齡、性別、病程及病例構成等比較，差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準[5]：(1)經凝血功能檢測后，確診為腫瘤術后凝血功能異常者；(2)均自愿簽署知情同意書。排除標準[5]：(1)患有認知障礙者；(2)患有精神障礙者；(3)不配合研究者。研究已經獲得相關醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規檢測輸血措施，觀察組采用TEG檢測輸血。TEG所有血液均由云南昆明血液中心提供。(1)凝血檢測。對照組和觀察組在輸血前后均使用全自動血凝儀(法國思達高公司STAGO-Evolution)進行凝血4項檢測，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。此外，觀察組患者在腫瘤術后1 d使用血栓彈力檢測儀(美國Hemostasis System 公司，Thrombelastograph Analyzer 5000檢測儀)進行TEG檢測，包括血塊形成時間(K)、血塊形成速率(Angle)及最大血塊強度(MA)。(2)輸血標準。對照組：若患者出血且 PT、APTT、TT值均低于正常范圍，對其補充新鮮冰凍血漿(FFP)；若FIB<1.0 g/L，則進行冷沉淀凝血因子(CRYO)的補充。觀察組：若患者出血且K值(代表纖維蛋白原活性)低于正常值，補充 FFP；若測定R值(代表凝血因子活性)低于正常值，進行FFP或CRYO的補充；若測定MA值(代表血小板數量和功能)低于正常值，補充PC。(3)輸血劑量。 CRYO 12 U/d；FFP 400 mL/d；PC 1個治療量/d。

1.3 觀察指標

比較兩組患者輸血前后的凝血指標(PT、APTT、TT及FIB)；比較兩組患者的輸血種類和數量[濃縮紅細胞(concentrated red bloodcells，CRC)、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFT)、冷沉淀凝血因子(cryopreserved plasma，CRYO)及血小板(platelet count，PC)]；比較觀察組患者輸血前后的TEG參數，包括凝血反應時間(R)、凝血形成時間(K)、血塊形成速率(Angle)、血凝塊最大強度(MA)及總體凝血指數(CI)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 輸血前后的凝血功能指標比較

輸血前，兩組患者的各項凝血功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，觀察組患者的PT、APTT及TT低于對照組，FIB高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的輸血量比較

觀察組患者的CRC、FFP輸血量少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的CRYO、PC輸血量與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標比較

*P<0.05，與輸血前比較。

表2 兩組患者的輸血量比較

2.3 觀察組患者輸血前后的TEG指標比較

輸血后，觀察組患者的R、K低于輸血前，Angle、MA及CI高于輸血前，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患者輸血前后的TEG指標比較

3 討論

惡性腫瘤患者較易出現血液高凝狀態，并且凝血障礙又會刺激腫瘤發生轉移，這種高凝血狀態是一種動態變化過程，由多種因素導致，與腫瘤轉移、分泌異常物質等因素有關[6]。臨床上，惡性腫瘤一般采用放療或切除救治，但治療過程中使用的藥物及射線會激活凝血過程，加重凝血功能紊亂，形成術后出血[7]。常規凝血檢測是一種靜態檢測技術，只能對凝血過程中的一個點進行監測，且采集后的血樣不含有血小板凝集因素，因此不能了解患者凝血功能的全部狀態。而TEG是一種動態監測，能夠同時對患者纖維蛋白原、凝血因子和血小板進行檢測，并反映其變化過程[8-9]。

TEG的5項檢測指標能夠清楚全面的反映患者的凝血功能狀態，凝血反應時間(R)表示活性；血凝塊形成時間(K)表示血凝塊強度達到某一水平的速度或動力學特性[10]；a角(Angle)表示血凝塊達到某一強度的速率，同時能夠反映血小板的功能和數量；最大振幅(MA)表示血凝塊形成的最大強度，即最大血塊強度；CI值是總體凝血指數，由上述指標綜合計算后得出，總體上反映患者的凝血狀態[11-12]。有研究[13]表明，相較于常規凝血檢測，TEG指導下對患者的凝血功能狀態監測更為全面，給患者進行的輸血更加準確有效。本次研究結果也可證明這一點，輸血前兩組患者的各項凝血功能并無明顯差異，輸血后TEG輸血監測組患者的PT、APTT及TT低于常規輸血監測組患者，FIB高于常規輸血監測組患者。這說明，TEG指導下對惡性腫瘤術后凝血異常患者的凝血功能恢復更為準確有效。

TEG糾正患者凝血異常的另一重要原因是其具有針對性，其不僅能夠測定纖維蛋白原和凝血因子的活性，還能夠對血小板的功能進行準確測定[14]。通過準確測定血小板功能來決定是否需要補充血小板抑制劑，能夠有效防止血栓。這是因為血小板功能差是造成凝血功能異常的重要原因，若血小板功能值低于正常值，即便數量正常，也應盡快補充血小板制劑。反之，僅根據血小板數量來作為是否補充血小板制劑的標準而忽略了血小板功能，則很容易出現血栓[15-16]。此外，TEG還可準確測定纖維蛋白的溶解狀況，若其處于亢進狀態，較易引發凝血。TEG可以明確檢測出凝血功能異常是由哪種血液成分活性降低導致的，然后根據結果有針對地進行輸血，既可快速止血，又能夠節約CRC、FFP資源[17]。根據檢測結果有針對性地進行血液成分的補充，這也是TEG糾正凝血功能異常優于常規檢測的重要原因。本次研究結果也可對這點進行論證，TEG組患者輸血前后的TEG 檢驗指標差別顯著；輸血種類和數量顯示，血栓彈力組患者輸注CRC和FFP少于常規檢測組患者，但輸注CRYO和PC與常規檢測組無明顯差異。

綜上所述，TEG能夠準確監測惡性腫瘤術后凝血異常患者的凝血狀態，對其進行準確的輸血指導，有效改善凝血異常情況，且能有針對性的增加患者血凝質量，值得臨床推廣。