腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后創面雙極電凝和縫合止血對殘留卵巢儲備功能的影響

夏珺,沈菊芳,朱云

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院婦產科， 江蘇 蘇州 215228)

子宮內膜異位癥為婦科常見疾病，由有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外所致，其中卵巢為最常發生的部位，約占17%～44%，且以雙側卵巢受累較多[1]。作為良性卵巢囊腫的首選治療術式，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術已廣泛應用于臨床。但有研究[2-3]證實腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可不同程度地損傷患者的卵巢功能，導致術后卵巢儲備功能降低。為減少對卵巢組織造成的損傷，行卵巢囊腫剝除術時應盡量保留正常的卵巢組織。目前，臨床關于不同創面止血方式對卵巢功能影響的研究較多，但術中選擇雙極電凝還是縫合止血并無統一結論，且囊腫位置是否會影響止血方式的選擇仍需證實。本研究通過對不同位置卵巢囊腫患者行腹腔鏡剝除術，旨在評估術后創面采用雙極電凝和縫合止血對卵巢功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇盛澤醫院婦科2015年3月至2017年6月收治的雙側卵巢巧克力囊腫患者105例，均為初次住院，月經規律，且有痛經史，查體或超聲檢查顯示附件囊性包塊。排除標準：(1)近期使用激素類藥物；(2)術前血清腫瘤標志物提示惡性腫瘤或惡性高危；(3)近期行卵巢或輸卵管手術；(4)體質較差無法耐受手術；(5)患有其他影響卵巢功能的疾病。按照隨機數字表法，將患者分為縫合組(n=53)和電凝組(n=52)。縫合組中，年齡20～39歲，平均(31.8±4.2)歲；病程(7.5±2.8)個月；囊腫最大徑(6.5±2.3)cm；囊腫位置：卵巢門近端(囊腫基底下緣距卵巢門≤1 cm)23例，卵巢門遠端(囊腫基底下緣距卵巢門>1 cm)30例。電凝組中，年齡21～40歲，平均(32.5±4.6)歲；病程(7.1±2.6)個月；囊腫最大徑(6.4±2.5)cm；囊腫位置：卵巢門近端21例，卵巢門遠端31例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。術前常規檢查，行氣管插管全身麻醉，取頭低臀高截石位，采用三孔操作法，氣腹建立后將腹腔鏡置入行腹腔探查，分離黏連，同時對卵巢囊腫形態、質地及大小進行判定；在距卵巢門部3 cm處，用剪刀在囊腫表面血管較少、組織較薄部位切開一小口，自卵巢皮質與囊壁間隙對囊腫進行頓性分離，使囊腫壁暴露后以銳性、頓性相結合方式分離囊腫，并對殘端進行適當修剪，盡量保留正常卵巢組織。囊腫剝除后，將電凝組患者殘留卵巢皮質外翻，采用雙極電凝止血，使出血創面自然卷曲，不行其他處理；縫合組采用3-0薇喬縫線對卵巢殘端進行縫合，根據創面位置及出血情況，選用連續、間斷或“8”字縫合法止血，緊靠卵巢皮質下進、出針，均不穿透皮質，以重塑卵巢形態。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術情況及術后卵巢儲備功能下降情況，比較兩組卵巢門近、遠端促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平及竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)。術前及術后6個月，分別于晨起采集兩組患者月經周期第3天的空腹肘靜脈血，FSH、E2、LH水平測定采用電化學發光法；術前及術后6個月，分別于月經干凈后的3～5 d行陰道彩色多普勒超聲檢查AFC。卵巢儲備功能下降考慮為FSH>15 U/L，或E2>293 pmol/L(80 ng/L)，或FSH/LH值>3.6，或卵巢AFC<5個；卵巢功能衰退考慮為FSH>40 U/L，或AFC=0[4-5]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者手術順利，未見中轉開腹，切口愈合良好，未見感染或并發癥發生，術后4～6 d均出院。

2.2 手術前后卵巢門近端囊腫患者卵巢功能的變化

術前，兩組FSH、E2、LH水平及AFC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，電凝組FSH、LH水平較術前明顯升高，E2水平及AFC明顯降低(P<0.01)，縫合組的各指標未見明顯變化(P>0.05)。術后6個月，縫合組患者的FSH、LH水平明顯低于電凝組，E2水平及AFC明顯高于電凝組(P<0.01)。見表1。

表1 手術前后兩組卵巢門近端囊腫患者卵巢功能的變化

*P<0.01，與術前比較；#P<0.01，與電凝組比較。

2.3 手術前后卵巢門遠端囊腫患者卵巢功能的變化

術后6個月，兩組E2水平及AFC較術前略有降低，FSH水平略有升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術前及術后6個月FSH、E2、LH水平及AFC比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別FSH (U/L)E2 (pmol/L)LH (U/L)AFC (個)縫合組(n=30) 術前8.49±1.32175.56±19.537.51±1.058.64±1.24 術后6個月8.92±1.21172.43±18.847.68±1.128.32±0.76電凝組(n=31) 術前8.56±1.27176.58±20.337.48±0.998.83±1.28 術后6個月8.89±1.18171.19±19.327.59±1.078.47±0.92

2.4 卵巢儲備功能下降情況

電凝組術后發生卵巢儲備功能下降6例(11.54%)、卵巢功能衰退2例(3.85%)；縫合組發生卵巢儲備功能下降5例(9.43%)、卵巢功能衰退0例，經比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術因具有診斷明確、清除病灶、減輕疼痛、促進生育等特點，已成為良性卵巢囊腫的首選治療方案。但近年來研究[6-7]表明，腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術與患者術后卵巢儲備功能降低有著密切聯系，考慮與術中無意清除了部分正常卵巢組織、有創操作及撕拉囊腫壁時易損傷卵巢門部供應卵巢血供有關。由于該術式可能對卵巢儲備功能造成損傷，故國內外學者開始關注手術過程，尤其是術中止血方式的選擇。

電凝止血和縫合止血是臨床針對卵巢創面最常用的止血方式，但關于術中采用何種止血方式尚未達成共識。Takashima等[8]認為，電凝止血有利于保護卵巢儲備功能。Asgari等[9]則認為，與雙極電凝相比，縫合止血對卵巢儲備功能影響更小，可作為腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術后創面止血的最佳技術。薛艷軍等[10]研究表明，電凝對卵巢組織造成的熱損程度與術中通過電極予以組織的壓力、作用時間和使用功率有關；電熱可導致黃體細胞變性，顆粒細胞、原始卵泡受損[11]?？p合技術雖然可有效預防卵巢組織的熱損，但過度縫合卻會對卵巢血供造成嚴重影響[12]。劉玉娟等[13]通過對囊腫解剖位置進行分析，認為囊腫位置可能對術后卵巢功能產生重要影響，故在止血方式選擇時應考慮囊腫位置。本研究通過分析手術前后卵巢門近、遠端囊腫患者卵巢功能的變化，結果發現術后6個月，電凝組卵巢門近端囊腫患者FSH、LH水平較術前明顯升高，E2、AFC明顯降低，表明當囊腫位于卵巢門近端時，采用雙極電凝止血會明顯損傷卵巢功能；縫合組的各指標未見明顯變化，表明縫合止血對卵巢功能影響較小。術前及術后6個月，兩組卵巢門遠端囊腫患者FSH、E2、LH水平及AFC比較，差異無統計學意義，提示當囊腫位于卵巢門遠端時，兩種止血方式對卵巢功能均無明顯影響。原因可能在于：功能性濾泡往往存在于卵巢門近端的卵巢組織中，卵巢門遠端以及中間部分的卵巢組織大多無濾泡或僅有功能性濾泡，雖然手術都會造成部分卵巢組織的丟失，但對大部分卵巢功能的影響較小，而卵巢門部位可以存在功能性的卵巢組織[14]。卵巢門近端的囊腫剔除和電凝止血應謹慎，因為此處不僅血供豐富，且存在卵泡丟失的風險。

綜上所述，囊腫位置會影響腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后創面止血方式的選擇。對于卵巢門遠端的囊腫，建議選擇操作簡便的雙極電凝止血；對于卵巢門近端的囊腫，由于雙極電凝止血可能損傷卵巢功能，應盡量選擇縫合止血。